Yazdır

Özgün Çalışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2021;55(4):580-591

Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde İnvaziv Kandidiyaz
İçin Mortalite Risk Faktörleri

Mortality Risk Factors for Invasive Candidiasis in Pediatric Intensive Care Unit

Ali KORULMAZ1 , Mehmet ALAKAYA1 , Semra ERDOĞAN2 , Ali Ertuğ ARSLANKÖYLÜ1 , Didem ÖZGÜR3 , Zehra Feza OTAĞ3

1Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Yoğun Bakım Bilim Dalı, Mersin.

1Mersin University Faculty of Medicine, Divison of Pediatric Intensive Care, Mersin, Turkey.

2Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim Dalı, Mersin.

2Mersin University Faculty of Medicine, Department of Biostatistics, Mersin, Turkey.

3Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mersin.

3Mersin University Faculty of Medicine, Department of Microbiology, Mersin, Turkey.



Makale Atıfı:Korulmaz A, Alakaya M, Erdoğan S, Arslanköylü AE, Özgür D, Otağ ZF. Çocuk yoğun bakım ünitesinde invaziv kandidiyaz için mortalite risk faktörleri. Mikrobiyol Bul 2021;55(4):580-591.

ÖZ

İnvaziv Candida enfeksiyonları, yoğun bakımlarda bağışıklık sistemi baskılanmış komorbit hastaların artarak devam eden mortalitesinin en önemli risk faktörlerinden biridir. Bu çalışmada, çocuk yoğun bakım ünitesinde invaziv kandidiyazis tanısıyla takip edilen hastalarda mortalite oranı ve mortaliteyi etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 2014-2018 yılları arasında çocuk yoğun bakım ünitesinde invaziv kandidiyazis tanısıyla izlenen bir ay ile 18 yaş arasındaki hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, ateş ve hipotansiyon varlığı, izole edilen Candida türleri, geniş spektrumlu antibiyotik ve immünsupresif ilaç kullanımı, kan transfüzyonu, cerrahi operasyon öyküsü, parenteral nutrisyon, invaziv girişim, mekanik ventilatör kullanımı ve laboratuvar sonuçları retrospektif olarak incelenmiş ve mortalite ile ilişkisi istatiksel olarak araştırılmıştır. Çalışmaya 45’i kız, 40’ı erkek toplam 85 hasta dahil edilmiş, hastalarda ölüm oranı %38.8 (n= 33) olarak saptanmıştır. Sonuçlara göre en sık izole edilen Candida türü Candida albicans (%48) olup sırasıyla Candida parapsilosis (%z21), Candida tropicalis (%15) ve diğerleri (%16) izlenmiştir. Santral venöz kateter, geniş spektrumlu antibiyotik ve kortikosteroid tedavisi, parenteral beslenme, cinsiyet farkı, cerrahi operasyon, hasta kültür örnekleri, izole edilen Candida türüyle mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p> 0.05). Kan transfüzyonu, trombositopeni ve lökopeni, yatışından itibaren ilk pozitif kültür zamanı ve aldığı antibiyotik süresiyle mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu tespit edilmiştir (p< 0.05). Mortalite ile ilişkili olan klinik belirteçlerden hipotansiyon varlığıyla anlamlı istatistiksel ilişki tespit edilirken (p< 0.05), aynı ilişki ateş varlığıyla saptanmamıştır (p> 0.05). Çocuk yoğun bakım ünitelerinde kandidiyazis hastalarında mortalite oranı yüksektir. Kan transfüzyonları, uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve hipotansiyon mortaliteyi artırmaktadır.

Anahtar kelimeler: Çocuk yoğun bakım ünitesi; Candida türleri; mortalite; risk faktörü.

ABSTRACT

Invasive Candida infections are one of the most important risk factors for the increasing mortality of immunocompromised patients with comorbidities in intensive care units. In this study, it was aimed to evaluate the mortality rate and risk factors affecting mortality in patients followed up with the diagnosis of invasive candidiasis in our pediatric intensive care unit. Patients who were between the ages of 1 month and 18 years followed up in the paediatric intensive care unit with invasive candidiasis between 2014 and 2018, were included in the study. The demographic characteristics of the patients, fever and hypotension, the Candida species, use of broad-spectrum antibiotics, blood transfusion, parenteral nutrition, invasive interventions, use of mechanical ventilation and laboratory test results were retrospectively analyzed and the relationship with mortality was statistically determined. A total of 85 patients, 45 girls, and 40 boys were included in the study. The death rate was 38.8% (n= 33). Candida albicans (48%) was the most common species for all isolates followed by Candida parapsilosis (21%), Candida tropicalis (15%), and others (16%). No statistically significant relationship was detected between the central venous catheter, broad-spectrum antibiotic and corticosteroid treatment, parenteral nutrition, gender difference, surgical operation, patient culture samples, isolated Candida species, and mortality (p> 0.05). A statistically significant relationship was found between blood transfusion, thrombocytopenia, and leukopenia, the first positive culture time since hospitalization, and the duration of antibiotic treatment and mortality (p< 0.05). A statistically significant correlation was found with the presence of hypotension, one of the clinical markers associated with mortality (p< 0.05) but the same relationship was not found with the presence of fever (p> 0.05). The mortality rate is high in candidiasis patients in pediatric intensive care units. Blood transfusions, long-term use of broad-spectrum antibiotics, and hypotension increase mortality.

Keywords: Paediatric intensive care unit; Candida species; mortality; risk factor.

Geliş Tarihi (Received): 16.03.2021 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted):14.07.2021

GİRİŞ

Vücudun normal þora elemanları olan Candida türlerinin neden olduğu enfeksiyonlar, basit mukokutanöz hastalıktan invaziv Candida enfeksiyonları (ICE)’na kadar değişebilmektedir[1]. İnvaziv kandidiyazis üç farklı şekilde klinik bulgu vermektedir: derin yerleşimli kandidiyazis yokluğunda kandidemi, derin yerleşimli kandidiyazis ile ilişkili kandidemi ve kandidemi yokluğunda derin yerleşimli kandidiyazis[2].

Geniş spektrumlu antibiyotik, santral venöz kateter (SVK), parenteral beslenme, renal replasman tedavisi, nötropeni, malignite ve immünsupresif tedaviler yoğun bakım ünitelerinde ICE için en çok bildirilen risk faktörleridir[3]. Yaşamı tehdit eden nedenlerden dolayı hastalar yoğun bakım ünitesine kabul edilmektedir. Takipleri sırasında gelişen komplikasyonlar ise mortaliteyi artırmaktadır. Komplikasyonların bir kısmı önlenebilir nedenlere bağlı olmaktadır. Bu önlenebilir nedenlerin invaziv işlemlere, mekanik ventilasyona ve hastane enfeksiyonlarına bağlı olduğu tespit edilmiştir[4].

İnvaziv mantar enfeksiyonları sıklığı, son yıllarda artış göstermekte olup yoğun bakım hastalarında önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır[5],[6],[7]. İnvaziv Candida enfeksiyonları için yüksek risk grupları, kemoterapi veya kemik iliği transplantasyonu uygulanan hematolojik-onkolojik maligniteleri olan pediyatri hastaları, doğuştan veya edinilmiş immün yetmezlik durumları olanları ve çeşitli nedenlerle immünsupresif tedaviye ihtiyaç duyan hastaları içerir[8]. Candida türleri, SVK ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının koagülaz negatif stafilokok enfeksiyonların ardından ikinci sırada yer almaktadır. Uygun tedavi yaklaşımlarına rağmen, yenidoğanlarda ve süt çocuklarında mortalite %40-50 düzeyine ulaşabilmektedir[9].

Bu çalışmada çocuk yoğun bakım ünitesi (ÇYBÜ)’nde izlenen invaziv kandidiyazis olgularında; ateş ve hipotansiyon gibi hastalığın ciddiyetini gösteren klinik bulgular, hastaların demografik özellikleri, solunum desteği sağlanan hastaların mekanik ventilatör (MV) takipleri, parenteral yapılan tedaviler ve yapılan girişimsel işlemlerin mortalite ile ilişkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışma, Mersin Üniversitesi Rektörlüğü Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı ile gerçekleştirildi (Tarih: 05.09.2018 ve Karar No: 2018/355).

Bu çalışmaya, hastanemiz ÇYBÜ’de 2014-2018 yılları arasında invaziv kandidiyazis tanısıyla izlenen, SVK ve perifer damardan alınan kan ile idrar, cerrahi alan insizyon bölgesi, karın içi enfeksiyon bölgesi ve trakeal aspirat örneklerine ait kültürlerde Candida üremesi saptanan 1 ay-18 yaş arasında olan 85 hasta dahil edildi.

Hastaların demografik özellikleri; ateş, hipotansiyon, geniş spektrumlu antibiyotik ve immünsupresif ilaç kullanımı, kan transfüzyonu, cerrahi operasyon öyküsü, parenteral nutrisyon tedavisi, invaziv girişim varlığı, MV uygulaması olup olmadığı ve laboratuvar test sonuçları incelendi. Mortalite ile ilişkisi istatistiksel olarak araştırıldı. Hastalara ait verilere retrospektif olarak hasta dosyaları ve/veya hastane bilgi işlem kayıtlarından ulaşıldı.

Hastalardan tedavilerine devam edilmek üzere başka sağlık merkezlerine veya şifa ile eve gönderilenler taburcu, diğer taraftan tedaviye yanıt vermeyip kaybedilenler eksitus olarak tanımlandı. Bir hastadan alınan klinik örneklerden aynı tür Candida izole edilmişse sadece biri, farklı türler izole edilmişse ilk izole edilen Candida türü çalışma kapsamına alındı.

Hastaların tanısı, Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri [Centers for Diseases Control and Prevention (CDC)] tarafından belirlenen sürveyans tanı ölçütlerine göre konuldu[10]. Bu ölçütlere göre kan kültüründe en az bir Candida türünün saptanması ve beraberinde ateş, hipotermi, lökositoz, akut faz yanıtlarında yükseklik, taşikardi ve hipotansiyon gibi enfeksiyon bulgularının olması kandidemi olarak kabul edildi. Hastada SVK varlığında başka bir enfeksiyon odağı olmaksızın, aynı zamanda periferik kandan ve SVK’den alınan kan kültüründe aynı Candida türünün izole edilmesi kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu olarak tanımlandı[10].

İdrar kültüründe Candida saptanması durumunda idrar yolu enfeksiyonuna ilişkin belirti ve bulgulardan (ateş> 38ºC, idrar yaparken yanma, sık idrara çıkma ve suprapubik hassasiyet) en az birinin olması semptomatik idrar yolu enfeksiyonu (İYE) olarak tanımlandı[10].

Nedeni açıklanamayan 38ºC’nin üzerinde ateş, bulantı, kusma, karın ağrısı belirti ve bulgularından en az ikisinin olması ve cerrahi olarak yerleştirilmiş bir drenden (örneğin; periton diyaliz kateteri) gelen akıntı kültüründe Candida izole edilmesi karın içi enfeksiyonu olarak kabul edildi. Ameliyattan sonraki 30 gün içerisinde gelişen, yüzeyel ya da derin insizyon yerinde pürülan akıntı olması ve bu akıntıdan yapılan kültürde Candida türünün izole edilmesi cerrahi alan enfeksiyonu olarak yorumlandı[10].

Klinik olarak akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyonu saptanan hastalarda belirtilen ölçütlerin (> 38°C ateş ya da hipotermi, lökositoz ya da lökopeni varlığı, pürülan sekresyon varlığı) iki ya da daha fazlasının olması halinde alınan trakeal aspirat kültüründe Candida izole edilmesi pnömoni olarak tanımlandı[10].

Mikrobiyoloji Laboratuvarına ÇYBÜ’den gönderilen hasta örneklerinden elde edilen maya izolatları çalışmaya alındı. Örneklerin ilk izolasyonunda kültürler %5 koyun kanlı Columbia agar (Merck, Darmstadt, Almanya), eosin metilen blue agar (Merck, Darmstadt, Almanya) ve antibiyotiksiz Sabouraud dekstroz agar (SDA) (Merck, Darmstadt, Almanya) besiyerleri kullanılarak 35°C’de, ilk iki besiyeri için 24 saat, SDA için en az 48 saat inkübasyona bırakıldı. Kan kültürleri BACTEC-9120 (Becton Dickinson, Heidelberg Almanya) sisteminde bir haftalık protokolle izlendi, BACTEC Peds Plus/F sıvı besiyerli kan kültür şişeleri kullanıldı. İdrar örneklerinde herhangi bir konsantrasyonda Candida saptanmasının, renal tutulumu yansıtabileceği düşünüldüğünden, mutlaka tür tanımlamasıyla beraber değerlendirildi[11]. Steril vücut sıvılarında saf üreme varlığında, solunum yolu örneklerinde mikroskobik inceleme ve kültür sonuçları birlikte değerlendirilerek baskın üremeler etken kabul edildi ve çalışma kapsamına alındı[12]. Gram boyama ile maya mantarı olarak belirlenen izolatlar konvansiyonel yöntemle; SDA’da koloni morfolojileri, mısır unu-tween 80’li agarda klamidospor, blastospor, gerçek ve yalancı hif oluşumları, çimlenme borusu deneyi, CHROM agar Candida (Becton Dickinson, İngiltere) besiyerindeki pigment oluşumu ile değerlendirildi. Bu yöntemlerle tanımlanamayan izolatlar ticari API 20 C AUX (bioMérieux, Fransa) veya Vitek 2 (bioMérieux, Fransa) sistemleri kullanılarak tür düzeyinde tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenlere ait normallik kontrolleri Shapiro Wilk testi ile test edildi. Grup karşılaştırmaları için Mann-Whitney U testinden yararlanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak; minimum, maksimum, medyan, %25-75 yüzdelik değerleri hesaplandı. Kategorik değişkenler arasındaki farklılıklar için Pearson ki-kare ve olabilirlik oran testi ve ki-kare testlerinden yararlanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak sayı ve yüzde değerleri verildi. İstatistik anlamlılık olarak p< 0.05 alındı. Ayrıca, ICE risk faktörlerini belirlemek adına Backward adımsal çoklu lojistik regresyon analizinden yararlanıldı.

BULGULAR

Bu çalışmaya ICE tanısıyla takip edilen 45 (%52.9)’i kız, 40 (%47.1)’ı erkek olmak üzere toplam 85 çocuk hasta dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların yaşları 2-216 ay (ortalama; 72.3 ± 70.1 ay) olarak bulunmuştur.

Çalışmamızda hastalara ait verilere retrospektif olarak hasta dosyaları ve/veya bilgisayar kayıtlarından ulaşılmıştır. Hastaların yoğun bakıma yatış nedenleri arasında ilk sırada santral sinir sistemi hastalıkları (n= 34, %40) yer alırken, bunu malign hastalıklar (n= 12, %14.1) ve metabolik hastalıklar (n= 9, %10.5) takip etmiştir. Kalan 30 hastanın yedişer tanesini travma ve nefroloji hastaları, dört tanesini enfeksiyon hastalıkları hastaları ve bunların dışında 12 tanesini ise diğer hastalıklara sahip hastalar (kardiyovasküler, immün yetmezlik, malignite dışı hematolojik ve cerrahi sonrası takip hastaları, yabancı cisim aspirasyonu, Prader Willi sendromu, bronkopulmoner displazi, intoksikasyon) oluşturmuştur.

Hastalardan alınan kültürlerde Candida türleri en fazla idrar (n= 53, %62.3) ve periferik kandan (n= 18, %21.1) izole edilmiştir. Sonuçlara göre en sık izole edilen Candida türü albicans (%48) olup sırasıyla Candida parapsilosis (%21), Candida tropicalis (%15) ve diğerleri (%16) izlemiştir.

Çalışmaya alınan hastaların %38.8 (n= 33)’i kaybedilmiş, %61.2 (n= 52)’si taburcu edilmiştir. Mortalite oranı C.albicans izole edilen hastalarda %48.7, albicans dışı Candida izole edilen hastalarda %29.5 olarak saptanmıştır (Tablo 1). C.albicans olgularının mortalite oranı, albicans dışı Candida olgularına göre yüksek olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.123). Hastalarımızda mortalite risk faktörleri araştırılmış ve bunlara ait tanımlayıcı istatistikler Tablo 1’de verilmiştir. Buna göre kan transfüzyonu ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilirken, diğer risk faktörleri ile mortalite arasında aynı ilişki tespit edilmemiştir. Eksitus olanların %87.8’inde, taburcu edilenlerin ise %65.4’ünde kan veya kan ürünü transfüzyonu yapıldığı belirlenmiştir (Tablo 1).

Hastaların takibinde önemli olan klinik belirteçlerden ateş, taburcu olanların %46.2’sinde, eksitus olanların ise %36.4’ünde yüksek bulunmuştur. Bir diğer önemli klinik belirteç olan arteriyal kan basıncı değerlendirmesine göre ise hipotansif olan hastaların çoğu (%60.8) kaybedilmiştir. Eksitus olan hastaların 14 (%42.5)’ünde, taburcu olan hastaların ise sadece 9 (%17.4)’unda tansiyon düşüklüğü tespit edilmiştir. Hipotansiyon ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken, aynı ilişki ateş yüksekliği açısından tespit edilmemiştir (Tablo 1).

Hastaların hem yoğun bakıma kabulleri hem de takipleri sırasında solunum yetmezliği olanlara, konvansiyonel MV ile solunum desteği sağlanmıştır. Çalışmamızda invaziv mekanik ventilasyon ile mortalite ilişkisi araştırılmıştır. Kaybedilen tüm hastalar (n= 33) MV’de takip edilmiştir. Taburcu olan hastalardan 40 (%76.9)’ı ventilatörde takip edilmiş ancak 12’sinin ise ventilatöre ihtiyacı olmamıştır. Hastaların MV’de takip edilme sürelerine bakıldığında eksitus olanların ortalama kalış süresi 26 (1-170) gün, taburcu olanların ise 18.5 (8.7-36.7) gün olarak bulunmuştur. Her iki grubun ventilatörde kalış sürelerine bakıldığında ortalama kalış süreleri eksitus olanların daha fazla olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo 2).

Çalışmamızda mortalite ile hastaların epidemiyolojik parametreleri arasındaki ilişki araştırılmış ve bunlara ait tanımlayıcı istatistikler (sayı ve yüzde olarak) yapılmıştır. Buna göre, yatışının ilk pozitif kültür zamanı ve aldığı antibiyotik süresiyle mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu tespit edildiği halde diğer epidemiyolojik parametrelerle mortalite arasında aynı ilişki tespit edilmemiştir. Ayrıca, ventilatör desteği alırken kaçıncı günde kültür örneklerinin alındığına bakıldığında bu süre eksitus olanlarda ortalama süre 17 gün, taburcu olanda 12 gün olarak bulunmuştur (Tablo 2).


Tablo 1

Hastalarda ICE tespit edildiği dönemde laboratuvar parametrelerinin nasıl değiştiği ve bu değişikliklerin mortaliteyi etkileyip etkilemediği araştırılmıştır. Enfeksiyon öncesi trombosit sayısı ile enfeksiyon dönemindeki hem trombosit hem de beyaz küre sayısı ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu tespit edilirken diğer laboratuvar test parametreleri ile aynı ilişki tespit edilmemiştir. Eksitus olanların tam kan sayımında ortalama beyaz küre sayısı 10000/mm3 iken taburcu olanlarda ise 11700/mm3 olarak bulunmuştur. Enfeksiyon dönemindeki ortalama trombosit sayısı; eksitus olanlarda 74000/mm3, taburcu olanlarda ise 231000/mm3 olarak görülmüş olup eksitus olanlarda çok belirgin olarak düştüğü bulunmuştur (Tablo 2).


Tablo 2

Tablo 3

İnvaziv Candida enfeksiyonu için risk faktörleri belirlenmiş ve çoklu lojistik regresyon analizi sonuçları (Tablo 3)’te gösterilmiştir. Çoklu lojistik regresyon analizi sonucunda eksitus ve taburcu olanların doğru sınıflandırma başarısı %71.9 olarak tespit edilmiştir. Tabloya göre antibiyotik kullanım süresi ve enfeksiyon dönemindeki trombosit sayısının eksitus ve taburcu edilme durumuna etkili olduğu gözlenmiştir.

Antibiyotik kullanım gün sayısı bakımından inceleme yapıldığında; antibiyotik kullanma gün sayısının artmasıyla eksitus olma olasılığının taburcu olma olasılığına göre 1.066 kat daha arttığı tespit edilmiştir (Tablo 2). Enfeksiyon dönemindeki trombosit sayısı bakımından inceleme yapıldığında ise trombosit sayısı arttıkça eksitus olma riskinin 0.995 kat azaldığı belirlenmiştir (p= 0.006). Diğer bir deyişle, trombosit sayısı arttıkça hastanın taburcu olma olasılığının arttığı söylenebilir (Tablo 3).

TARTIŞMA

Otuzdan fazla Candida türünün ICE’ye neden olduğu bildirilmiştir[13],[14]. Malignite ve kök hücre nakli olan çocuklarda sıklıkla gelişen mantar enfeksiyonundan dolayı ölüm oranı artmaktadır[15],[16]. İnvaziv mantar enfeksiyonları sıklığı son yıllarda artış göstermekte olup yoğun bakım hastalarında önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında yer almaktadır[5],[6],[7]. Yoğun bakımlardaki sağlık çalışanları, yatırılan hastaları şifa ile taburcu etmek için özverili çalışmaya devam etmektedirler. Yatırılan hastaların büyük çoğunluğu solunum yetmezliği nedeniyle MV desteği alan, immün ve nörolojik defisiti olan, postoperatif takip gerektiren ve hematoloji ile onkoloji hastalarıdır. Bu riskli hastaların takipleri sırasında çoklu organ yetmezliği (ÇOY) görülebilmektedir. Alınan tüm önlemlere rağmen invaziv mantar enfeksiyonlarına bağlı mortalite oranları ÇYBÜ’de halen yüksek seyretmektedir.

Çeşitli çalışmalarda kandidemi ilişkili mortalite %5 ile 71 arasında değişmektedir. Kandidemi yüksek mortalite oranı yanında, artmış bakım maliyeti ve uzamış hastane yatışına neden olmaktadır[17]. Yoğun bakımlarda yatış süresi uzadıkça MV gibi çeşitli risk faktörlerinden etkilenen hastalarda mortalite oranları artmaktadır. Çalışmamızda başta antifungal olmak üzere verilen diğer tüm destek tedavilerine rağmen hastaların %38.8 (n= 33)’i kaybedilmiştir. Bu oran izole edilen Candida türlerine göre; C.albicans izole edilen hastalarda %48.7, albicans dışı Candida izole edilen hastalarda %29.5 olarak saptanmıştır (Tablo 1). Yazıcı ve arkadaşlarının benzer hasta grubunda yaptıkları bir çalışmada[18] mortalite oranı %35 (C.albicans izole edilen hastaların %44.4’ü, albicans dışı Candida izole edilenlerin ise %36.4’ü); Yılmaz ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada[19] ise bu oran %37.2 bulunmuştur. Mortalite oranımız her iki çalışmadaki oranlara paralellik göstermiştir. Aslan ve arkadaşlarının aynı hasta grubuyla yaptıkları bir çalışmada[20] ise 11 yıl boyunca ÇYBÜ’de yatan 102 hastadaki mortalite oranı %13.7 bulunmuştur. Bu oran hem bizim çalışmamızdaki hem de diğer iki çalışmadaki[18],[19] mortalite oranına göre daha düşüktür. Hem ÇYBÜ’deki hastaların diğer yataklı servislerdeki hastalara göre hem de ICE olan hasta grubunun diğer hasta gruplarına göre mortalite oranları daha yüksek seyretmektedir.

Yatan hastaların hem tedavilerinin planlandığı şekilde devam etmesi hem de muhtemel komplikasyonları önlemek için vital bulgularının takibi çok önemlidir. Bu bulguların en önemlisi enfeksiyona sekonder gelişen yüksek ateş ve vazoaktif ilaç tedavisine ihtiyaç duyulan düşük arteriyal kan basınç değerleridir. Hastalarımızda bu klinik bulgulara göre mortalite oranında bir artış olup olmadığı araştırılmıştır. Yüksek ateşi olan hastaların olmayanlara göre mortalite oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı tespit edilmiştir. Diğer taraftan aynı değerlendirme hipotansiyon için yapıldığında ise mortalite üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir artışa neden olduğu görülmüştür (Tablo 1). Kılıç ve arkadaşlarının ÇYBÜ’de mortaliteyi etkileyen faktörlerini araştırdıkları çalışmasında[21], hastaların %30.6’sının vazoaktif ilaç desteği aldığı saptanmıştır. Çalışmamızda da benzer şekilde hastalarımızın %27’si vazoaktif ilaç tedavisi almıştır. Bu oran eksitus olan hastalarda %42.5, taburcu olanlarda ise %17.4 kadar olup, eksitus olanlarda çok daha fazla vazoaktif ilaçlara ihtiyaç duyulmuştur (Tablo 1). Bu nedenle yoğun bakım ünitelerinde izlenen, komorbiditesi olan ve organ yetmezliği başlayan hastalarda arteriyal hipotansiyona karşı önlem alınmalıdır. Hipotansiyona eğilimli hastalara başta antibiyotik ve antifungal olmak üzere diğer tüm destek tedavileri erken dönemde etkin bir şekilde başlanmalıdır.

Çalışmamızda hem hastaların MV’de takip edilme süresi hem de Candida türlerinin kültür pozitifliği öncesi hastaların MV’deki takip edilme süresi ile mortalite artışı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı saptanmıştır. Ancak eksitus olanlarda MV’deki takip edilme ortalama kalış süresi 26 gün, taburcu olanlarda ise 18.5 gün olarak tespit edilmiştir (Tablo 2). Mekanik ventilatörde tedavi süreci uzayan hastaların mortalite riskinin arttığı söylenebilir. Diğer taraftan MV’deki takiplerinde eksitus olanlarda Candida türlerinin ortalama üreme süresi 17 (10-39) gün, taburcu olanlarda ise 13 (5-26) gün olarak bulunmuştur (Tablo 2). Eksitus olanlarda izole edilen patojenin daha geç ürediği ve dolayısıyla nozokomiyal kaynaklı olduğu, taburcu olanlarda ise patojenin daha erken ürediği ve toplum kaynaklı olduğu düşünülmüştür. Nozokomiyal fungusların tedavilere daha dirençli ve daha mortal seyrettiği söylenebilir. Çalışmamızda ayrıca Candida türlerinin yatırılan hastalarda ilk olarak kültürlerde tespit edilme zamanının ve Candida üremesine kadar hastaların aldığı antibiyotik gün sayısının mortalite artışı ile istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkisi olduğu saptanmıştır. Candida’ların kültürlerde tespit edilmesi eksitus olanlarda ortalama 23 (12.5-42) gün, taburcu olanlarda ise 13 (5-27.2) gün olarak bulunmuştur (Tablo 2). Yunanistan’da yapılmış bir çalışmada hastalarda kandidemi saptanmadan önce ÇYBÜ’de kaldıkları süre, çalışmamızdakine benzer şekilde ortalama 18.5 gün olarak gösterilmiştir[22]. Hastaların yatış süreleri uzadıkça araya giren hastane kaynaklı bakteriyel enfeksiyonlar, dirençli funguslar ve enfeksiyon dışı komplikasyonlar yoğun bakımlarda mortaliteyi artıran önemli faktörlerdir.

Son dönemlerde ÇYBÜ’de kan veya kan ürünleri transfüzyonu eskiye nazaran daha az yapılmakla birlikte halen sık başvurulmaktadır. Yenidoğan ya da bebek yaşta solunum yetmezliği, şok, asidoz ve ÇOY olan hastalarda transfüzyon ihtiyacının arttığı belirlenmiştir[23]. Kan transfüzyonu yapılan bu hastalarda, transfüzyon immün sistemi aktive ederek transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı, transfüzyonla ilişkili Graft versus Host hastalığı, alloimmünizasyon ve otoimmün hastalıklar başta olmak üzere ciddi komplikasyonlara yol açtığı gösterilmiştir[24]. Bununla birlikte, son epidemiyolojik çalışmalar taze donmuş plazma transfüzyonlarının kritik hastalarda morbidite ve mortaliteyi arttırdığını göstermiştir[25]. Benzer şekilde, Arslanköylü ve arkadaşlarının ÇYBÜ’de 260 hasta ile yaptıkları bir çalışmada[26] transfüzyon uygulanan hastaların mortalite oranı transfüze edilmeyen hastalara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da kan ve kan ürünü transfüzyonu yapılan hastalarda mortalite oranları literatürdeki çalışmalara benzer şekilde daha yüksek bulunmuştur (Tablo 1). Mortaliteyi artırması dışında ciddi komplikasyonlara neden olması nedeniyle kan ve kan ürünü transfüzyonu yeni araştırmalar ve klinik deneyimlerlele endikasyonları sürekli güncellenmelidir. Çalışmamızda literatürle uyumlu şekilde invaziv kandidiyazis hastalarında transfüzyonun mortaliteyi artırdığı gösterildiğinden, bu hastalarda transfüzyon endikasyonlarına sıkı şekilde uyulmasının mortalite oranlarının azaltılmasında etkili olabileceğini düşünmekteyiz.

Kandideminin tanınması ve erken dönemde tedavinin başlanması açısından risk faktörlerinin belirlenmesi çok önemlidir. İnvaziv Candida enfeksiyonlarının büyük kısmı hastane enfeksiyonu ilişkilidir ve başlıca risk faktörleri; yoğun bakım ünitesinde uzun süreli yatış, parenteral nutrisyon kullanımı, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi kullanımıdır[27],[28]. Vogiatzi ve arkadaşlarının 2013 yılında çok merkezli olarak ÇYBÜ’de Candida türleri üremesi saptanan 22 hastayla yaptıkları bir çalışmada[22], en önemli risk faktörleri SVK, idrar sondası, MV ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı olarak bulunmuştur. Fransa’da çocuk ve erişkin hastaların dahil edildiği yedi yıllık çalışmada ise en sık risk faktörleri olarak sırasıyla SVK varlığı, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, cerrahi öykü, hematolojik maligniteler saptanmıştır[29]. Ayrıca trombositopeninin kritik çocuk hastalar üzerine etkisine bakıldığında Yılmaz ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre mortalite ve kötü prognozla ilişkisi anlamlı bulunmuştur[19]. Çalışmamızda ise hem enfeksiyon öncesi hem enfeksiyon dönemindeki trombosit sayısı, enfeksiyon dönemindeki beyaz küre sayısı, kan ve kan ürünü transfüzyonu, yatıştan sonraki ilk pozitif kültür zamanı ve antibiyotik kullanma süresi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ((Tablo 1), (Tablo 2).

Çalışmamız 85 hasta ile yapılmış olmasına rağmen bazı kısıtlılıkları vardır. Bunlar; tek merkezli bir çalışma olması, çalışmanın retrospektif olarak yapılmış olması ve ayrıca bazı klinik bilgilere ulaşılamamasıdır. İleriye dönük çok merkezli çalışmalar literatüre daha fazla katkı sağlayacaktır.

Sonuç olarak çalışmamızda kan ve kan ürünü transfüzyonu, trombositopeni ve lökopeni, yatışının ilk pozitif kültür zamanı, antibiyotik tedavi süresi ve ayrıca klinik belirteç olarak hipotansiyon açısından taburcu olanlar ile eksitus olanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. Çocuk yoğun bakım ünitesinde özellikle uzun süre yatan kandidiyazis hastalarında trombositopeni, lökopeni ve hipotansiyon varlığının mortalite riskini arttırdığı akılda tutulmalıdır. İnvaziv Candida enfeksiyonunu önlemek için transfüzyon endikasyonları daraltılmalı, endikasyon dışı geniş spektrumlu antibiyotik uzun süre kullanılmamalı ve ayrıca hastaların bakımı sırasında işlemlerde enfeksiyon kontrol komitesinin talimatlarına uygun çalışılmalı ve yapılan girişimsel işlemlerde komplikasyonları minimalize etmek için hizmet içi eğitimler yapılmalıdır.

ETİK KURUL ONAYI

Bu çalışma, Mersin Üniversitesi Rektörlüğü Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı ile gerçekleştirildi (Tarih: 05.09.2018 ve Karar No: 2018/355,).

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

KAYNAKLAR

  1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Calandra TF, Edward JE, Filler SG, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48(05): 503-35.
  2. Clancy CJ, Nguyen MH. Finding the “missing 50%” of invasive candidiasis: how nonculture diagnostics will improve understanding of disease spectrum and transform patient care. Clin Infect Dis 2013; 56(9): 1284-92.
  3. Delaloye J, Calandra T. Invasive candidiasis as a cause of sepsis in the critically ill patient. Virulence 2014; 5(1): 161-9.
  4. Larsen GY, Donaldson AE, Parker HB, Grant MJ. Preventable harm occurring to critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(4): 331-6.
  5. Burgos A, Zaoutis TE, Dvorak CC, Hoffman JA, Knapp KM, Nania JJ, et al. Pediatric invasive aspergillosis: a multicenter retrospective analysis of 139 contemporary cases. Pediatrics 2008; 121(5): 1286-94.
  6. Brissaud O, Guichoux J, Harambat J, Tandonnet O, Zaoutis T. Invasive fungal disease in PICU: epidemiology and risk factors. Ann Intensive Care 2012; 2(1): 6.
  7. Neu N, Malik M, Lunding A, Whittier S, Alba L, Kubin C, et al. Epidemiology of candidemia at a Children’s hospital, 2002 to 2006. Pediatric Infect Dis J 2009; 28(9): 806-9.
  8. Zaoutis T. Candidemia in children. Curr Med Res Opin 2010; 26(7):1761-8.
  9. Lausch KR, Dungu KHS, Callesen MT, Schroder H, Rosthoj S, Poulsen A, et al. Pediatric candidemia epidemiology and morbidities: a nationwide cohort. Pediatric Infect Dis 2019; 38(5): 464-9.
  10. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance deÞnition of health care-associated infection and criteria for speciÞc types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008; 36(5): 309-32.
  11. Klinik Mikrobiyoloj Uzmanlığı Derneği. Üriner sistem örnekleri. Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi. Ankara: Çağhan Ofset Matbaacılık 2015:13-23.
  12. Klinik Mikrobiyoloj Uzmanlığı Derneği. Solunum yolu örneklerinin mikrobiyolojik açıdan incelenmesi. Klinik Örnekten Sonuç Raporuna Uygulama Rehberi. Ankara: Çağhan Ofset Matbaacılık, 2015: 85-91, .
  13. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, Boykan L, Tendolkar S, Kroeger J, et al. Variation in susceptibility of bloodstream isolates of Candida glabrata to þuconazole according to patient age and geographic location in the United States in 2001 to 2007. J Clin Microbiol 2009; 47(10): 3185-90.
  14. Pfaller MA, Diekema DJ. Rare and emerging opportunistic fungal pathogens: concern for resistance beyond Candida albicans and Aspergillus fumigatus. J Clin Microbiol 2004; 42(10): 4419-31.
  15. Pagano L, Caira M, Candoni A, Offidani M, Fianchi L, Martino B, et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006; 91(8): 1068-75.
  16. Profumo RJ. Pediatric liver transplant recipients: mortality analysis over 20 years. J Insur Med 2006; 38(1): 3-8.
  17. Arendrup MC. Epidemiology of invasive candidiasis. Curr Opin Crit Care 2010; 16(5): 445-52.
  18. Yazıcı MU, Azapağası E, Özel E, Donbaloğlu F, Kesici S, Öz FN. Candidemia and risk factors in pediatric ıntensive care unit. Osmangazi Journal of Medicine 2020; 42(3): 264-8.
  19. Yılmaz S, Yıldızdaş D, Acıpayam C, Bayram İ, Özcan N, Horoz OO, et al. The effect of thrombocytopenia on outcome in critically ill children. Crit Care & Shock 2013; 16: 48-57.
  20. Aslan N, Yildizdas D, Alabaz D, Horoz OO, Yontem A, Kocabas E, et al. Invasive Candida infections in a pediatric intensive care unit in Turkey: evaluation of an 11-year period. J Pediatr Intensive Care 2020; 9(1): 21-6.
  21. Kılıç FZ, Çoban Y, Davutoğlu M ve Dalkıran T. A retrospective analysis of patients monitored in a pediatric intensive care unit and an investigation of factors affecting mortality. J Pediatr Emerg Intensive Care Med 2016; 3: 140-5.
  22. Vogiatzi L, Ilia S, Sideri G, Vagelakoudi E, Vassilopoulou M, Sdougka M, et al. Invasive candidiasis in pediatric intensive care in Greece: a nationwide study. Intensive Care Med 2013; 39(12): 2188-95.
  23. Dallman MD, Liu X, Harris AD, Hess JR, Edelman BB, Murphy DJ, et al. Changes in transfusion practice over time in the PICU. Pediatr Crit Care Med 2013; 14(9): 843-50.
  24. Raghavan M, Marik PE. Anemia, allogenic blood transfusion, and immünomodulation in the critically ill. Chest 2005; 127(1): 295-307.
  25. Labarinas S, Arni D, Karam O. Plasma in the PICU: why and when should we transfuse? Ann Intensive Care 2013; 3(1): 16.
  26. Arslanköylü AE, Akbaş B, Alakaya M, Bozlu G, Özdemir AA. Çocuk yoğun bakım ünitesine yatış sırasındaki hemoglobin düzeyi ve izlemde eritrosit transfüzyonu gereksiniminin mortalite üzerine etkisi. J Pediatr Emerg Intensive Care Med 2017; 4(1): 8-12.
  27. Maródi L, Johnston RB Jr. Invasive Candida species disease in infants and children: occurrence, risk factors, management, and innate host defense mechanisms. Curr Opin Pediatr 2007; 19(6): 693-7.
  28. MacDonald L, Baker C, Chenoweth C. Risk factors for candidemia in a children’s hospital. Clin Infect Dis 1998; 26(3): 642-5.
  29. Tadec L, Talarmin JP, Gastinne T, Bretonnie C, Miegelle M, Pape PL, et al. Epidemiology, risk factor, species distribution, antifungal resistance and outcome of Candidemia at a single French hospital: a 7 year study. Mycoses 2016; 59(5): 296-303.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Ali Korulmaz,

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı,

Mersin, Türkiye.

Tel (Phone):+90 (324) 241 00 00,

E-posta (E-mail):alikorulmaz@hotmail.com

Yazdır