Yazdır

�zg�n �alışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2017; 51(4): 317-328

�ocukluk �ağı N�tropenik Ateş Ataklarında LightCycler� SeptiFast Testinin Tanısal Doğruluğu

Diagnostic Accuracy of the LightCycler� SeptiFast Assay in the Childhood Febrile Neutropenia

Esra MİMAROĞLU1, Elvan �AĞLAR �ITAK1, Necdet KUYUCU2, G�n�l ARSLAN3

1 Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi, �ocuk Onkoloji Bilim Dalı, Mersin.

1 Mersin University Faculty of Medicine, Discipline of Pediatric Oncology, Mersin, Turkey.

2 Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi, �ocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, Mersin.

2 Mersin University Faculty of Medicine, Discipline of Pediatric Infectious Disease, Mersin, Turkey.

3 Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Mersin.

3 Mersin University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Mersin, Turkey.

* Bu �alışma, Mersin �niversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından BAP-TF DTB (EM) 2013-4 TU nolu proje ve T�BİTAK tarafından 114S061 nolu proje olarak desteklenmiştir.

** Bu �alışma, Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi �ocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında uzmanlık tezi olarak hazırlanan �alışmanın bir b�l�m�n� oluşturmaktadır.

�Z

Kanser tedavisi alan hastalarda enfeksiyon �nemli bir problemdir. Zamanında ve uygun tedavi ile mortalite oranlarında azalma saptanır. Sepsis tanısında kan k�lt�r� altın standart test olmasına karşın bir�ok fakt�r �ocuk olgularda kan k�lt�r� sonu�larını etkilemektedir. Bu nedenle ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Rt-PCR) ile mikrobiyolojik ajanların hızlı tanısı �nem kazanmaktadır. Bu �alışmada n�tropenik ateşli �ocuk olgularda SeptiFast (SF) testi ile kan k�lt�r� karşılaştırılarak testin etkinliğinin belirlenmesi ama�lanmıştır. Ocak 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında, ortalama yaşları 7.56 � 4.8 (0-18) yıl olan �ocukluk �ağı kanseri nedeniyle tedavi alan 62 (34 erkek, 28 kız) olgu 94 n�tropenik ateş (NA) atak d�nemlerinde �alışmaya alınmıştır. Olgulardan antibiyotik başlamadan �nce kan k�lt�r� ve SF testi i�in kan �rneği alınmıştır. �rnekler BACTEC� 9120 (Becton Dickinson and Company, Sparks, MD, ABD) otomatize kan k�lt�r sistemiyle mikrobiyoloji laboratuvarında �alışılmıştır. �reyen bakterilerin tanımlanması konvansiyonel y�ntemlerin yanında VITEK2 Compact (bioM�rieux, Marcy I'Etoile, Fransa) tam otomatize tanımlama sistemiyle, antibiyotik duyarlılıkları da yine VITEK2 ve Kirby-Bauer disk dif�zyon y�ntemiyle Mueller-Hinton agar kullanılarak "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" kriterlerine g�re saptanmıştır. SF testi, ticari firmanın �nerileri doğrultusunda �alışılmıştır. Doksan d�rt atağın 34 (%36.1)'�nde kan k�lt�r� pozitifliği, 33 (%35.1)'�nde SF test pozitifliği saptanmıştır. Kan k�lt�r�nde saptanan ve kontaminasyon olduğu belirlenen beş koag�laz-negatif stafilokok analiz dışında bırakıldığında kan k�lt�r� ile pozitiflik oranı 28/94 (%29.7) olarak belirlenmiştir. Doksan d�rt NA atağının 25'inde hem kan k�lt�r�nde �reme hem de SF testi ile pozitiflik (%26.6) saptanmıştır. Her iki y�ntem karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel olarak farklılık bulunmuştur (p< 0.05). İki y�ntem arasında %28.7 oranında uyumsuzluk olduğu g�r�lm�şt�r. Polimikrobiyal enfeksiyonlar sadece SF testiyle belirlenmiştir. Mantar saptanma oranı SF testinde kan k�lt�r�ne g�re daha fazla bulunmuştur. SF testinin kan k�lt�r� referans alındığında duyarlılığı %91, �zg�ll�ğ� %98.3, pozitif prediktif değeri %97, negatif prediktif değeri %96.7, tanısal performansı ise %96.2 olarak belirlenmiştir. Sonu� olarak; bu �alışmada PCR temelli testlerin �ocuklarda ve NA ataklarında kullanışlı bir test olduğu g�sterilmiştir. Her ne kadar antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılabilmesi i�in halen kan k�lt�r�ne ihtiya� olsa da, SF testi erken tanı ve etkene y�nelik uygun olabilecek tedavilerin başlanması i�in duyarlı bir test olarak değerlendirilmelidir.

Anahtar s�zc�kler: N�tropenik ateş; kan k�lt�r�; SeptiFast testi; �ocukluk �ağı.

ABSTRACT

Infection is the main problem among the patients� receiving cancer therapy. The mortality rate can be� reduced by the appropriate treatment in the right time. Although blood culture is the gold standard for the diagnoses of sepsis, many factors influence the results of blood culture in children. For this reason, real time polymerase chain reaction (Rt-PCR) has gained importance for the diagnoses of microbiological agents as it is faster than the conventional methods. In this study, we aimed to compare the� efficacy of SeptiFast (SF) test with blood culture among children with neutropenic fever. Between January 2013 and December 2014, 62 children (34 boys, 38 girls) mean age 7.56 � 4.8 (0-18) years with cancer were included in this study during their 94 febrile attacks of neutropenia (NA). Blood samples for blood culture and Septifast test were taken before the initiation of antibiotic therapy. Blood cultures were routinely collected in aerobic and anaerobic media and incubated using the BACTEC 9120 system (Becton-Dickinson Diagnostic Systems, USA). Identification and antimicrobial susceptibility testing of the isolates were performed using the Vitek2� system (bioM�rieux, France) according to the recommendations of the Clinical and Laboratory Standards Institute. The LightCycler SF test was used according to the manufacturer instructions. Of 94� attacks 34 (36.1%) were positive for blood culture and 33 (35.1%) for SF test. The positivity ratio is found as 29.7% (28/94) by blood culture when the analysis of five coagulase negative staphylococci were excluded due to contamination. Positivity was detected in 25 (26.6%) of the 94 NA both with blood culture and SF test.The difference between these two tests was statistically significant (p< 0.05). There was discordance with a rate of 28.7% between these two methods. Polymicrobial infections were detected only with SF test. The detection of fungal infection rate was higher with SF test than blood culture. When SF test was compared� with blood culture the results were as follows; sensitivity 91%, specificity 98.3%, positive predictive value 97%, negative predictive value 96.7%, diagnostic performance was 96.2%, respectively. As a result, PCR based tests can be used in children with NA attacks even though blood culture is still needed to perform the antibiotic sensitivity tests. SF test seems to be a sensitive test for the early diagnosis of the pathogens and the initiation of the appropriate� therapy according to the etiological agent.

Keywords: Febrile neutropenia; blood culture; SeptiFast test; children.

Geliş Tarihi (Received): 12.04.2017 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 02.10.2017

GİRİŞ

Kan akımı enfeksiyonları hem n�tropenik hem de kritik olgularda �nemli bir morbidite ve mortalite nedenidir1. Kan k�lt�r� kan akımı enfeksiyonlarını saptamada altın standart y�ntemdir2. Antibiyotik başlanmışsa duyarlılığın azalması, mantarlar i�in uzun ink�basyon s�resi gereksinimi ve nadir mikroorganizmaların tanımlanmasındaki zorluklar kan k�lt�r� i�in �nemli� sorunlardır3,4.

Molek�ler y�ntemler ciddi enfeksiyonlarda mikroorganizmaların hızlı bir şekilde tanımlanmasını, etkin ve doğru tedaviye başlanmasını sağlamaktadır5. LightCycler� SeptiFast (SF) Testi (SeptiFast, Roche Diagnostics, Almanya) bir�ok patojeni saptayabilen ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (Rt-PCR) temeline dayanan bir y�ntemdir. Bu y�ntem bakteri ve mantarların DNA dizilerinin tanımlanmasına dayanmaktadır6-8. SF testi, sepsis ş�phesi olan olgularda kullanılmakla birlikte, kan k�lt�r�ne olan �st�nl�ğ� halen belirsizliğini korumaktadır. Meta-analizler, SF testinin kabul edilebilir bir duyarlılık g�sterdiğini ortaya koymuştur. Bu analizlerde bakteri alt gruplarının heterojen olması nedeniyle, elde edilen sonu�ların başka �alışmalarla desteklenmesi gerektiği d�ş�n�lmektedir9,10.

Bu �alışma, kanser tedavisi g�ren n�tropenik ateşi (NA) olan �ocuklarda kan akımı enfeksiyonlarının hızlı mikrobiyolojik tanısı i�in SF testinin etkinliğinin belirlenmesi ve sonu�ların kan k�lt�r� ile karşılaştırılması amacıyla yapılmıştır.

GERE� ve Y�NTEM

Bu �alışma i�in Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi Etik Kurul onayı (Onay No: 2013-181) alındı ve hastalar "Aydınlanmış Onam Formu" ile bilgilendirildi.

Olgular ve �rneklem

Ocak 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında, ortalama yaşları 7.56 � 4.8 (0-18) yıl olan �ocukluk �ağı kanseri nedeniyle tedavi alan 62 (34 erkek, 28 kız) olgu 94 NA atağı d�nemlerinde �alışmaya alındı. NA koltuk altı ateşinin bir kez 38�C ve �st�nde ya da 12 saat arayla iki kez 37.5�C ve �st�nde olmasıyla birlikte mutlak n�trofil sayısının 0.5 x 109/L'nin altında olması ya da 0.5-1 x 109/L arasında olup 24-48 saat i�inde 0.5 x 109/L'nin altına d�şmesinin beklenmesi olarak tanımlandı11. Ateş kan ya da kan �r�n� alımından sonra olmuşsa NA olarak değerlendirilmedi. Aynı hastada her bir kemoterapi k�r�nden sonra gelişen NA atakları yeni bir atak olarak değerlendirildi. Başvuru sırasında olguların �yk�s� alındı ve fizik muayeneleri enfeksiyon odağının saptanması amacıyla detaylı olarak yapıldı. Laboratuvar analizinde tam kan sayımı, periferik yayma, C-reaktif protein, karaciğer enzimleri ve b�brek fonksiyonları değerlendirildi. Ayrıca kateteri olan olgulardan kateter k�lt�r� alındı. Solunum problemi olan olgularda akciğer grafisi ve mantar enfeksiyonu d�ş�n�len olgularda akciğer tomografisi ile abdominopelvik ultrasonografik inceleme yapıldı.

Kan K�lt�r�

Olguların başvurusunda antibiyotik tedavisine başlamadan ve ilk kan k�lt�r�nden 30 dakika sonra ikinci k�lt�r ven�z yoldan alındı. �rneklerin k�lt�r� mikrobiyoloji laboratuvarında BACTEC 9120 (Becton Dickinson and Company, Sparks, MD, ABD) otomatize kan k�lt�r sisteminde ink�be edildi. Yedinci g�nde �reme olmayan �rnekler negatif olarak değerlendirildi. Pozitif �reme olan kan k�lt�rlerinin Gram boyamaları ile %5'lik koyun kanlı agar, ��eosin methylene blue (EMB)'' agar, �ikolata agar ve Sabouraud dekstroz agar (SDA) besiyerlerine ekimleri yapıldı, 35�C'de 24 saat ink�basyon sonrası değerlendirmeye alındı. Gram boyamada bakteri g�r�lmeyen ve �reme saptanmayan �rnekler aynı şekilde tekrar işleme alındı ve �reme saptanmayan �rnekler yalancı pozitif olarak değerlendirildi. �reyen bakterilerin tanımlanması konvansiyonel y�ntemlerin yanında VITEK2 Compact (bioM�rieux, Marcy l'Etoile, Fransa) tam otomatize tanımlama sistemiyle antibiyotik duyarlılıkları da yine VITEK2 ile ve Kirby-Bauer disk dif�zyon y�ntemiyle Mueller-Hinton agar kullanılarak "Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)" kriterlerine g�re değerlendirildi. Koag�laz-negatif stafilokok (KNS), streptokok ve Bacillus cinsi bakteriler gibi flora bakterisi olma ihtimali olan ve kontaminasyona neden olabilecek �remeleri bakteremilerden ayırmak i�in aşağıda belirtilen �� kriter kullanıldı:

(i) Yetmiş iki saatten daha kısa s�re i�inde alınmış iki ya da daha fazla kan k�lt�r�nde �reme olması, (ii) Aynı mikroorganizmanın başka bir odaktan enfeksiyon etkeni olarak izole edilmesi ve (iii) Yirmi d�rt saat i�inde �remiş olması12. �

SeptiFast (SF) Y�ntemi

SF testi, molek�ler mikrobiyoloji laboratuvarında ticari firmanın �nerileri doğrultusunda �alışıldı. Test �alışması, �rneğin hazırlanması (mekanik par�alama ve DNA saflaştırması), Rt-PCR amplifikasyonu, hibridizasyon problarıyla bakteri ve mantar DNA'sının saptanması "SeptiFast Identification Software (SIS)" programı ile otomatik olarak tanımlanmasını i�ermekteydi. SF testi i�in kullanılan kan miktarı ticari firmanın �nerileri doğrultusunda 1.5 ml olarak belirlendi. �rneğin, mekanik par�alanması MagNA Lyser cihazında SeptiFast Lys Kit MGRADE (Roche Diagnostics, Almanya) kiti kullanılarak yapıldı. Her �alışmada negatif ve pozitif kontrol kullanıldı ve her �rneğe internal kontrol DNA saflaştırmasından �nce konuldu. DNA amplifikasyonu LightCycler 2.0 cihazında gram-pozitif, gram-negatif bakteri ve mantar olmak �zere �� farklı Rt-PCR reaksiyonuyla ger�ekleştirildi. Reaksiyonlarda, bakterinin 16S ve 23S ribozomal RNA dizisi arasında lokalize "the internal transcribed spacer region (ITS)" b�lgesi ve mantarın 18S ve 5.8S ribozomal RNA dizisi hedef olarak se�ildi. T�r tanımlaması SF tanımlama yazılımı ile "melting curve (Tm)" analizi yapılarak ger�ekleştirildi. SF testi ile sepsis etkeni olarak tanımlanabilen mikroorganizmalar Tablo I'de g�sterilmiştir.


Tablo I

İstatistiksel Analiz

Klinik bulguların sunumunda s�rekli değişkenler i�in ortalama � standart sapma ve ortanca değerler kullanıldı. Kategorik verilerin �zetlenmesi i�in frekans ve y�zdeler verildi. SF testi ve kan k�lt�r� sonu�ları arasındaki farklılık, Pearson ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi. Hesaplamalar MedCalc paket programında yapıldı ve istatistiksel anlamlılık p< 0.05 olarak alındı.

BULGULAR

Hastaların %33.9'u lenfoma, %48.4'� solid t�m�r ve %17.7'si diğer kanserler olarak takip ve tedavi edilen olgular olarak saptanmıştır. Olguların %11'i Evre II, %56.5'i Evre III ve kalanı Evre IV hastalık olarak izlenmekte olan hastalar olarak tespit edilmiştir. Başvuruda ortalama mutlak n�trofil sayısı 0.24 � 0.38 x 109/L olarak belirlenmiştir. Ortanca n�tropeni ve ateş s�releri sırasıyla 11 (3-48) ve 6 (1-14) g�n olarak bulunmuştur. Olguların klinik ve laboratuvar bulguları Tablo II'de g�sterilmiştir.


Tablo II

Atakların 34/94 (%36.1)'�nde kan k�lt�r� pozitifliği, 33/94 (%35.1)'�nde SF testi pozitifliği saptanmıştır. Kan k�lt�r� ile 34 mikroorganizma (14'� gram-negatif, 16'sı gram-pozitif, 4'� mantar), SF testi ile 37 mikroorganizma (20'si gram-negatif, 10'u gram-pozitif, 7'si mantar) belirlenmiştir. Hem kan k�lt�r� hem de SF test pozitifliği olan 21 olgu� saptanmış, bunların 11'inin gram-negatif, yedisinin gram-pozitif ve ���n�n mantar olduğu g�zlenmiştir. Kan k�lt�r�nde saptanan 33 mikroorganizmadan 6 [%17.6 (4 gram-negatif, 2 gram-pozitif)]'sının SF testi tarafından saptanabilen mikroorganizmalar arasında bulunmadığı saptanmıştır (Tablo III).


Tablo III

Kan k�lt�r�nde saptanan 10 KNS'nin beş tanesi iki k�lt�rden yalnızca bir k�lt�rde �rediği i�in kontaminasyon olarak kabul edilmiştir. Bu olgular �ıkartıldığında kan k�lt�r� pozitiflik oranı 28/94 (%29.7) olarak belirlenmiştir. Her iki y�ntem karşılaştırıldığında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p< 0.05). �rneklem i�inde yer alan �rneklerin 25/94 (%26.6)'�nde hem kan k�lt�r� hem de SF testi pozitif olarak tespit edilmiştir.�

Kan k�lt�r� ve/veya SF testinde saptanan mikroorganizmaların listesi karşılaştırmalı olarak Tablo III'te verilmiştir. Polimikrobiyal enfeksiyonlar sadece d�rt atakta SF test ile saptanmış ve saptanan mikroorganizmalar Tablo IV'te g�sterilmiştir.


Tablo IV

Kan k�lt�r� ve SF testi sonu�larının karşılaştırmalı değerlendirilmesi Tablo 5'te g�sterilmiştir.


Tablo V

Kan k�lt�r� ile SF testi sonu�ları arasında uyumsuzluk olduğu saptanmıştır. Beş mikroorganizma (Campylobacter fetus, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Bacillus cereus ve Bacillus spp.) SF testi analizinde olmadığı i�in kan k�lt�r� ile saptanırken, gram-negatif mikroorganizmalar arasında iki Klebsiella pneumonia/oxytoca, bir Escherichia coli, bir Pseudomonas aeruginosa ve bir Proteus mirabilis polimikrobiyal enfeksiyon etkeni olarak SF testiyle saptanmıştır. Bir olguda SF testi ile tanımlanan Serratia marcescens kan k�lt�r�nde �retilememiş ancak idrar k�lt�r�nde aynı mikroorganizma �remiştir. K.pneumoniae/oxytoca i�in farklılık olan iki olguda polimikrobiyal enfeksiyon belirlenmiş, beraberinde bu olguların birinde pn�moni diğerinde ise yara yeri enfeksiyonu saptanmıştır. P.aeruginosa i�in SF testi ile iki olguda farklılık belirlenmiştir. Bu olguların birinde polimikrobiyal enfeksiyon varken diğer olguda belirgin bir enfeksiyon odağı saptanmamıştır.

Gram-pozitif mikroorganizmalar değerlendirildiğinde; 10 olguda KNS �remesi saptanmış, ancak NA'nın başvuru sırasında alınan iki kan k�lt�r�nden yalnız bir tanesinde �reme olması nedeniyle beş KNS suşunun kontaminasyon olduğu kabul edilmiştir. Kan k�lt�r�nde �reme olmamasına karşın, SF testi ile saptanan �� KNS ve iki Streptococcus pneumoniae'nın polimikrobiyal enfeksiyonlara ait bir etken olarak saptandığı belirlenmiştir (Tablo IV). KNS iki olguda hem kan k�lt�r� hem de SF testinde saptanmıştır. Bu olgularda tedaviye bağlı olarak yaygın oral mukozit saptanmıştır. Diğer �� olguda herhangi bir enfeksiyon odağı olmamasına karşın, 48-72 saat i�erisinde tedaviye vankomisin eklenmesiyle birlikte, 8-12 saat i�erisinde ateşlerinin d�şt�ğ� g�zlenmiştir. Staphylococcus aureus bir olguda yalnız SF testi ile saptanmıştır. Bu olguda pn�moni ve ciddi mukozit saptanmıştır. Yalnız SF testi ile saptanan ve polimikrobiyal enfeksiyona neden olan etkenlerden S.pneumoniae iki olguda lober pn�moni etkeni olarak belirlenmiştir.�� ��

Mantar enfeksiyonları a�ısından değerlendirme yapıldığında; Candida glabrata ve Candida crusei'nin polimikrobiyal enfeksiyon etkenleri arasında oldukları saptanmıştır. SF testi ile Aspergillus fumigatus varlığı tespit edilen olguda toraks bilgisayarlı tomografide mantar topu saptanmıştır. Kan k�lt�r�nde Candida albicans saptanan olguda mukozit varlığı tespit edilmiştir. Candida parapsilosis ise tifilit olan olguda belirlenmiştir.

SF testi kan k�lt�r� ile karşılaştırıldığında testin duyarlılığının %91, �zg�ll�ğ�n�n %98.3, pozitif prediktif değerinin %97, negatif prediktif değerinin %96.7, tanısal performansının ise %96.2 olduğu belirlenmiştir.

TARTIŞMA

Son yıllarda �ocukluk �ağı kanserlerinin tanı ve tedavilerindeki olumlu gelişmelere karşın enfeksiyonlar halen �nemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Hızlı mikrobiyolojik tanı ile erken ve �zg�l antibiyotik tedavisinin başlanması sonu�ları olumlu bir şekilde etkilemektedir. Mikrobiyolojik tanı olmadığında geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gerekmekte ve bu durum antimikrobiyal direncin artmasıyla birlikte y�ksek maliyetlere neden olmaktadır9,13. Gram-negatif bakteriler NA'da �nemli enfeksiyon etkenleridir fakat yıllar i�erisinde gram-pozitif bakteriler �n plana ge�miştir14.

Sepsis tanısında halen altın standart test kan k�lt�r� olmaya devam etmektedir15. Alınan kan miktarı, alınma tekniği, kan k�lt�r� alınan b�lgenin temizliğinde kullanılan maddeler sonu�ları etkilemektedir. �zellikle kontaminasyonlar NA'da �nemli bir sorun oluşturmaktadır. Ayrıca k�lt�r sonu�larının ge� sonu�lanması da uygun antibiyotik se�imlerinde gecikmelere neden olmaktadır. Bu durum kan k�lt�r�nden farklı y�ntemlerle hızlı ve doğru mikroorganizma izolasyonunun gerekliliğini doğurmuştur15.

Mikroorganizmaların hızlı saptanmasında kullanılan Rt-PCR y�ntemleri kanda dolaşan mikroorganizmaların n�kleik asit tespitine dayanan bir y�ntemdir. Y�ntem bakteri tanısında 16S ve 23S b�lgeleri arasındaki i� transkripsiyon b�lge dizinlerinin amplifikasyon ve dizi analizlerini kullanırken, mantarların tanısında 18S ve 5.8S ribozomal DNA amplifikasyonu ve dizi analizini kullanmaktadır15.

Sepsisli olgularda saptanmış kan k�lt�r� pozitiflik oranları �alışmalarda farklılık g�stermektedir16,17. Her ne kadar mikroorganizmaları �retilebilmesi enfeksiyon şiddeti ile orantılı olsa da; sepsis ve septik şokta kan k�lt�r� pozitiflik oranı yaklaşık olarak %40 olarak saptanmıştır16. �nceki �alışmalarda SF testi gibi Rt-PCR temelli tekniklerin mikroorganizma izolasyon oranını artırdığı g�r�lmektedir6-8. Yapılan �alışmalar SF testinin sonu�larının farklılıklarını ortaya koymaktadır. Bazı �alışmalarda SF testi kan k�lt�r�ne g�re �st�n g�z�k�rken, bazı �alışmalarda eşit, bazı �alışmalarda ise daha d�ş�k duyarlılıkta bildirilmektedir6,8,9,18,19. �alışmalardaki hasta grupları, saptanan mikroorganizmalardaki farklılıklar, alınan kan k�lt�r� sayısı, kan k�lt�r� i�in alınan kan miktarı ve kan k�lt�r� ve SF testi i�in kan alımından �nce antibiyotik tedavisinin başlanmış ya da başlanmamış olması �alışma sonu�larında farklılıklara neden olmaktadır. Yapılan bir meta-analizde 41 �alışma irdelenmiş, 10.493 kan k�lt�r� �rneği SF testiyle karşılaştırılmıştır. Bu �alışmanın sonucunda SF testi kan k�lt�r� ile karşılaştırıldığında SF testinin duyarlılığının %68, �zg�ll�ğ�n�n ise %86 olduğu ancak sepsis ş�phesi olan olgularda SF testinin kullanımı konusunda kesin �nerilerde bulunulmasının zor olduğu belirtilmiştir10.

Uygun olmayan ya da ge� başlanan antibiyotik tedavisi sepsiste mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. Septik şokta uygunsuz antibiyotik ile mortalite oranı %40'lara ulaşmaktadır. PCR temelli y�ntemlerle mikroorganizmanın erken belirlenmesi ve uygun antibiyotik tedavisinin erken başlanması mortalite oranlarında d�ş�şe katkı sağlamaktadır. Bu durum, yoğun bakım �nitelerinde ve hastanede yatış s�resini kısaltmakta ayrıca maliyeti d�ş�rmektedir. Bu nedenle �zellikle sepsis ve septik şok d�ş�n�len olgularda molek�ler y�ntemlerle hızlı sonu�lara ulaşmak �nem kazanmaktadır20-27.

NA ataklarında kan k�lt�r� ve SF testinin karşılaştırıldığı az sayıda �alışma bulunmaktadır20-27. Kan k�lt�r� pozitifliğini etkileyen �nemli fakt�rlerden biri olgulara kan k�lt�r� alımı �ncesinde antibiyotik başlanmasıdır. Bu durumda mikroorganizma y�k� azalmakta ve kan k�lt�r� pozitifliği olumsuz y�nde etkilenmektedir20-27. �alışmamızda olguların hepsinde antibiyotik başlanmadan �nce kan k�lt�r� alınmış olup bu olumsuz fakt�r dışlanmıştır. Antibiyotik tedavisine başlanması PCR temelli testleri etkilememektedir. SF testi i�in ise �nemli bir kısıtlama antibiyotik duyarlılık testinin eş zamanlı kan k�lt�r�nde �reme olması durumunda yapılabilmesi eğer kan k�lt�r�nde �reme yoksa duyarlılığın saptanamamasıdır. �alışmamızda SF testi ile daha fazla pozitiflik sağlanmış ve bunlar klinik ve diğer laboratuvar verileriyle karşılaştırıldığında ger�ek enfeksiyon etkenleri olarak kabul edilmiştir. SF testinin �nemli bir avantajı da d�ş�k kan hacimlerinde �alışılabilmesi olup, pediatrik olgular i�in bu durum �nem arz etmektedir. �alışmamızda kontaminasyon olan olgular �ıkartıldıktan sonra kan k�lt�r�n�n pozitiflik oranı %29.7, SF testinin pozitiflik oranı %35.1 olarak saptanmıştır. �alışmalarda NA atakları sırasında saptanan KK pozitiflik oranı %13-28, SF testi ile pozitiflik oranı %22-33 arasında bildirilmektedir20-27.� �alışmalarda elde edilen farklı sonu�ların kan k�lt�r� sayısına, k�lt�r i�in alınan kan miktarına ve kan k�lt�r� �ncesi antibiyotik kullanım durumuna bağlı olduğu g�z�kmektedir.

�ocukluk �ağı NA'da SF testi etkinliğini g�steren az sayıda �alışma bulunmaktadır. Yapılan bir �alışmada y�ksek riskli NA olan �ocuk olgularda PCR y�ntemi ile patojen saptanma oranı %20 iken, kan k�lt�r�nde bu oran %5 olarak bildirilmiştir28. Bu �alışmanın sonucu irdelendiğinde SF testinin �alışmamızda olduğu gibi mikroorganizmaları saptamada daha duyarlı olduğu g�r�lmektedir. �alışmamızda polimikrobiyal enfeksiyonlar sadece SF testi ile tanımlanmış olup, bu bulgu az sayıda mikroorganizma y�k�nde bile ajanların SF testi ile tanımlanabileceğini ve hastalara uygun antimikrobiyal tedavinin t�m organizmaları kapsayacak şekilde verilebileceğini g�stermektedir.

�alışmamızda �� C.albicans ve bir C.parapsilosis kan k�lt�r� ile tanımlanırken, SF testi ile iki C.albicans, iki C.parapsilosis ve birer C.crusei, C.glabrata ve Aspergillus tanımlanmıştır. �alışmamızda literat�re benzer şekilde SF testiyle kan k�lt�r�ne g�re daha fazla mantar enfeksiyonu saptanmıştır20,29,30.�

�alışmamızda SF testi kan k�lt�r� ile karşılaştırıldığında duyarlılık %91, �zg�ll�k %98.3, pozitif prediktif değer %97, negatif prediktif değer %96.7, tanısal performans ise %96.2 olarak belirlenmiş olup, �ocuk olgularda g�venle kullanılabilecek bir test olduğu kanısına varılmıştır. Ayrıca �alışmamız PCR temelli testlerin kan akımı enfeksiyonu tanısında y�ksek duyarlılığını da g�stermiştir.

�alışmamızın sınırlamalarından birisi, SF ve kan k�lt�r� sonu�ları ile antibiyotik tedavisi, tedaviye yanıt ve klinik sonuca etki arasındaki ilişkinin bakılmamış olmasıdır.

Sonu� olarak; PCR temelli testler �ocuklarda ve NA ataklarında kullanılması tercih edilebilecek testler arasında yer almaktadır. Her ne kadar antibiyotik duyarlılık testlerinin yapılabilmesi i�in halen kan k�lt�r�ne gereksinim olsa da, SF testi hastaların erken tanısı ve etkene y�nelik uygun tedavilerine başlanması a�ısından duyarlı bir test gibi g�z�kmektedir. Ayrıca; SF testinin kanser tedavisi uygulanan merkezlerde takip edilen olgularda gelişen NA d�nemlerindeki sepsis etkenlerinin belirlenmesinde faydalı bir y�ntem olabileceğini d�ş�nmekteyiz. Kan k�lt�r� halen sepsis tanı ve tedavisinde �nemli ve altın standart test olma �zelliğini s�rd�rmektedir. Bu nedenle, �zellikle �ocuk ve NA'lı olgularda SF testinin standardizasyonu i�in geniş �l�ekli �alışmalara gereksinim olduğunu d�ş�nmekteyiz.

KAYNAKLAR

  1. Marchetti O, Calandra T. Infections in neutropenic cancer patients. Lancet 2002; 359(9308): 723-5.
  2. Kirn TJ, Weinstein MP. Update on blood cultures: how to obtain, process, report, and interpret. Clin Microbiol Infect 2013; 19(6): 513-20.
  3. Glerant JC, Hellmuth D, Schmit JL, Ducroix JP, Jounieaux V. Utility of blood cultures in community-acquired pneumonia requiring hospitalization: influence of antibiotic treatment before admission. Respir Med 1999; 93(3): 208-12.
  4. Bauer M, Reinhart K. Molecular diagnostics of sepsis-where are we today? Int J Med Microbiol 2010; 300(6): 411-3.
  5. Sancho-Tello S, Bravo D, Borr�s R, Costa E, Mu�oz-Cobo B, Navarro D. Performance of the LightCycler SeptiFast test Mgrade in detecting microbial pathogens in purulent fluids. J Clin Microbiol 2011; 49(8): 2988-91.
  6. Lehmann LE, Hunfeld KP, Emrich T, et al. A multiplex real-time PCR assay for rapid detection and differentiation of 25 bacterial and fungal pathogens from whole blood samples. Med Microbiol Immunol 2008; 197(3): 313-24.
  7. Wallet F, Nseir S, Baumann L, et al. Preliminary clinical study using a multiplex real-time PCR test for the detection of bacterial and fungal DNA directly in blood. Clin Microbiol Infect 2010; 16(6): 774-9.
  8. Dierkes C, Ehrenstein B, Siebig S, Linde HJ, Reischl U, Salzberger B. Clinical impact of a commercially available multiplex PCR system for rapid detection of pathogens in patients with presumed sepsis. BMC Infect Dis 2009; 9: 126.
  9. Chang SS, Hsieh WH, Liu TS, et al. Multiplex PCR system for rapid detection of pathogens in patients with presumed sepsis-a systemic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8(5): e62323.
  10. Dark P, Blackwood B, Gates S, et al. Accuracy of LightCycler� SeptiFast for the detection and identification of pathogens in the blood of patients with suspected sepsis: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2015; 41(1): 21-33.
  11. Kebudi R, Devecioğlu O, G�rler N. �ocukluk �ağı N�tropenik Ateşinde Tanımlar ve Tanı Y�ntemleri. Flora 2004; 9(2): 75-80.
  12. Suberviola B, M�rquez-L�pez A, Castellanos-Ortega A, Fern�ndez-Mazarrasa C, Santib�nez M, Martinez LM. Microbiological diagnosis of sepsis: polymerase chain reaction system versus blood culture. Am J Crit Care 2016; 25(1): 68-75.
  13. Cunha BA. Sepsis and septic shock: selection of empiric antimicrobial therapy. Crit Care Clin 2008; 24(2): 313-4.
  14. Barton CD, Waugh LK, Nielsen MJ, Paulus S. Febrile nutropenia in children treated for malignancy. J Infect 2015;� 71(Suppl 1): S27-35.
  15. Teranishi H, Ohzono N, Inamura N, et al. Detection of bacteria and fungi in blood of patients with febrile neutropenia by real-time PCR with universal primers and probes. J Infect Chemother 2015; 21(3): 189-93.
  16. Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, et al. EPISEPSIS: a reappraisal of the epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive Care Med 2004; 30(4): 580-8.
  17. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34(2): 344-53.
  18. Varani S, Stanzani M, Paolucci M, et al. Diagnosis of bloodstream infections in immunocompromised patients by real-time PCR. J Infect 2009; 58(5): 346-51.
  19. Josefson P, Str�lin K, Ohlin A, et al. Evaluation of a commercial multiplex PCR test (SeptiFast) in the etiological diagnosis of community-onset bloodstream infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30(9): 1127-34.
  20. Mancini N, Sambri V, Corti C, et al. Cost-effectiveness of blood culture and a multiplex real-time PCR in hematological patients with suspected sepsis: an observational propensity score-matched study. Expert Rev Mol Diagn 2014; 14(5): 623-32.
  21. >Mancini N, Clerici D, Diotti R, et al. Molecular diagnosis of sepsis in neutropenic patients with haematological malignancies. J Med Microbiol 2008; 57(Pt5): 601-4.
  22. von Lilienfeld-Toal M, Lehmann LE, Raads AD et al. Utility of a commercially available multiplex real-time PCR assay to detect bacterial and fungal pathogens in febrile neutropenia. J Clin Microbiol 2009; 47(8): 2405-10.
  23. Lamoth F, Jaton K, Prod'hom G, et al. Multiplex blood PCR in combination with blood cultures for improvement of microbiological documentation of infection in febrile neutropenia. J Clin Microbiol 2010; 48(10): 3510-6.
  24. Bravo D, Blanquer J, Tormo M, et al. Diagnostic accuracy and potential clinical value of the LightCycler SeptiFast assay in the management of bloodstream infections occurring in neutropenic and critically ill patients. Int J Infect Dis 2011; 15(5): e326-31.
  25. Guido M, Quattrocchi M, Zizza A, et al. Molecular approaches in the diagnosis of sepsis in neutropenic patients with haematological malignancies. J Prev Med Hyg 2012; 53(2): 104-8.
  26. Reers Y, Idelevich EA, Patkau H, et al. Multiplex PCR assay underreports true bloodstream infections with coagulase-negative staphylococci in hematological patients with febrile neutropenia. Diagn Microbiol Infect Dis 2016; 85(4): 413-5.
  27. Paolucci M, Stanzani M, Melchionda F, et al. Routine use of a real-time polymerase chain reaction method for detection of bloodstream infections in neutropaenic patients. Diagn Microbiol Infect Dis 2013; 75(2): 130-4.
  28. Sontoloya ME, Farfan MJ, De La Maza V, Cocina M, Santelices F, Alvarez AM. Diagnosis of bacteremia in febrile neutropenic episodes in children with cancer. Pediatr Infect Dis J 2011; 30(11): 957-61.
  29. Din� F, Akalin H, Ozakin C, et al. Comparison blood culture and multiplex real-time PCR for the diagnosis of nosocomial sepsis. Minerva Anestesiol 2016; 82(3): 301-9.
  30. Yanagihara K, Kitagawa Y, Tomonaga M, et al. Evaluation of pathogen detection from clinical samples by real-time polymerase chain reaction using a sepsis pathogen DNA detection kit. Crit Care 2010; 14(4): R159.

İletişim (Correspondence):

Prof. Dr. Elvan �ağlar �ıtak,

Mersin �niversitesi Tıp Fak�ltesi �ocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Anabilim Dalı, �ocuk Onkoloji Bilim Dalı,

Yenişehir 33343, Mersin, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 324 241 0000-22120,

E-posta (E-mail): caglarcitak@yahoo.com

Yazdır