Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2017; 51(3): 286-292

Bir Olgu ile İhmal Edilen Bir Etken: Bartonella henselae*

A Negleted Bacteria with A Case: Bartonella henselae

Kamuran T�RKER1, Bekir �ELEBİ2, Şeyda ANDA�3, Pınar BULUT4, Şenay YAL�IN5, Saniye DOLHAN6

1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji B�l�m�, İstanbul.

1 Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.

2 T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Y�ksek Riskli Patojenler Referans Laboratuvarları, Ankara.

2 Public Health Institution of Turkey, National High Risk Pathogens Reference Laboratory, Ankara, Turkey.

3 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji B�l�m�, İstanbul.

3 Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Radiology, Istanbul, Turkey.

4 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji B�l�m�, İstanbul.

4 Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Microbiology, Istanbul, Turkey.

5 Bağcilar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji B�l�m�, İstanbul.

5 Bagcilar Training and Research Hospital, Department of Pathology, Istanbul, Turkey.

6 Derince Eğitim Merkezi Komutanlığı Lojistik Şube, Kocaeli.

6 Derince Training Center Command Branch of Logistics, Kocaeli, Turkey.

* Bu �alışma,1. Ulusal İnsan Mikrobiyotası ve Sağlığımıza Etkileri Kongresi (8-10 Aralık 2016, Ankara)'nde olgu sunumu olarak sunulmuştur.

�Z

Bartonella henselae gram-negatif kokobasil, hareketsiz, fak�ltatif intrasel�ler bir bakteri olup, kedi tırmığı hastalığı (KTH)'nın etkenidir. KTH �oğu kez lokal lenfadenopati (LAP) klinik formunda g�r�len, genellikle iyi huylu seyreden bir hastalık olmasına karşın; zaman zaman hayatı tehdit eden klinik formlarla g�r�lebilir. D�nyada lokal LAP'ların yaygın nedenlerinden olmasına rağmen, �lkemizde bu konuda �ok az yayın bulunmaktadır. Tanıyı koyabilmek i�in �ncelikle klinisyen tarafından hastalık akla getirilmeli ve hastanın hikayesi dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. �lkemizde KTH tanısı basit serolojik testler yerine� daha �ok invaziv patolojik incelemelerle� konulmaktadır. Bu raporda, 14 yaşında aksiller LAP'lı hastanın serumundan, indirekt floresan antikor (IFA) y�ntemiyle, 1/384 titrede IgM, 1/2048 titrede IgG B.henselae antikor pozitifliği ve B.henselae LAP �rneğinden polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) pozitifliği saptanarak KTH tanısı konan bir olgu sunulmaktadır. Daha �nce bildirilen olgularda tanı i�in molek�ler tetkikler kullanılmasına karşın, PCR ile pozitiflik saptanabilen �lkemizdeki ilk olgudur. Hastanın �yk�s�nde birka� ay �nce sokak kedisi tarafından tırmalandığı ve bu olaydan 4-5 hafta sonra aksiller LAP geliştiği �ğrenilmiştir. Aksiller ultrasonografisinde en b�y�ğ� 22 x 44 mm apse ile uyumlu LAP g�zlenmiştir. LAP biyopsi �rneğinin k�lt�r�nde �reme saptanmamıştır. Hastada l�kositoz g�zlenmemiş fakat sedimentasyon 68 mm/saat, C-reaktif protein 41.7 mg/L y�ksek olarak belirlenmiştir. Tedavi azitromisin 500 mg/g�n olarak başlanılmış ve iki haftalık tedaviyle LAP b�y�kl�ğ�nde gerileme g�r�lmediği i�in diren� gelişimi d�ş�n�lerek;� doksisiklin 2 x 100 mg/g�n, rifampisin 1 x 300 mg/g�n olarak değiştirilmiştir. LAP apse formasyonunda olduğu ve IFA'da B.henselae antikor titresi endokardit prediktif değerlerinden y�ksek belirlendiği i�in tedavi d�rt haftaya uzatılmış ve iyileşmeyle sonu�lanmıştır. �lkemizde, kontrols�z k�yden kente g��lerin yoğun olması ve sokak hayvanları ile arkadaşlığın bilin�siz ve kontrols�z yaşanmasından dolayı, �zellikle �ocuk ve ad�lesanlar kedilerden bulaşan zoonotik enfeksiyonlar a�ısından hayli riskli durumdadır. Masum g�r�nen KTH'nin �rk�t�c� formlara d�n�şmesi olasılığı olduğu i�in, tanı ve tedavi hızlı ve dikkatli bir bi�imde yapılmalıdır. Şu anda �lkemizde belli bazı referans laboratuvarlarında �alışılan Bartonella serolojisi, daha fazla laboratuvarda �alışılmalı; en azından var olan b�lgelerdeki referans laboratuvarlarında testin kullanımı yaygınlaştırılmalıdır.

Anahtar s�zc�kler: Kedi tırmığı hastalığı; lenfadenopati; Bartonella henselae.

ABSTRACT

Bartonella henselae the causative agent of cat scratch disease (CSD), is a gram-negative, coccobacillus, facultative intracellular bacterium CSD usually presents as a clinical form of benign local lymphadenopathy (LAP) but sometimes it may progress to severe life threatening complications.� Despite the fact that CSD is known to be a common disease, which is one of the important causes of local LAPs in the world, there are few publications in our country. For the diagnosis, the clinician should suspect for CSD and has to ask to the patient whether there is a story of cat scratch or not. In our country the diagnosis of CSD is usually done by invasive pathological examination instead of simple serological tests. In this report, a 14 years old case with CSD with antibody titers of 1/384 IgM, 1/2048 IgG B.henselae antibody determined by indirect fluorescent antibody (IFA) method in serum and B.henselae positivity by polymerase chain reaction (PCR) from LAP sample of the patient with axillary LAP� was presented. Even though molecular techniques have been used� for the diagnosis of the previous reported cases, it is the first B.henselae positive case in our country detected� with PCR. In the history of the case it was learned that the patient was scratched by a street cat few months ago and the axillary LAP developed 4-5 weeks later. Axillary ultrasonography shawed abscesses with the largest 22 x 44 mm compatible with LAP. No growth was detected in the LAP biopsy specimen culture. Leucocyte count was normal but sedimentation rate (68 mm/h), and C-reactive protein (41.7 mg/L) were higher.Therapy was started with azitromycin 500 mg/day but two weeks later as there was no regression of LAP, considering the development of resistance, the treatment was changed to doxycycline 2 x 100 mg/day and rifampicin 1 x 300 mg/day. As the LAP was in abscess formation and the titers found in IFA was higher than the predictive value of B.henselae antibody titer for endocarditis, the treatment has been extended to four weeks and the patient has been cured. Especially children and adolescents are at very high risk for zoonotic infections transmitted from pets in our country due to the intense immigration to the city from the rural areas and the unconscious and uncontrolled livelihood of friendship with street animals. We should accept that this is not a rare condition, as the cat scratch disease can change from harmless to very serious forms the diagnosis and treatment should be quickly and carefully performed. Currently, serological examinations for Bartonella are rarely done in� some certain reference laboratories in our country. The number of these laboratories should be increased or the usage of the tests in these reference laboratories� should be at least expanded.

Keywords: Cat scratch disease; lymphadenopathy; Bartonella henselae.

Geliş Tarihi (Received): 13.01.2017 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 05.06.2017

GİRİŞ

Kedi tırmığı hastalığı (KTH) ilk kez tıp literat�r�ne 1889 yılında girmiş, hastalığın adı 1931 yılında konulmuş, ancak etken 1980'li yılların sonuna kadar belirlenememiştir. 1990'lı yıllarda KTH olgularından etken izole edilerek tanı konulabilmiştir1.

KTH'nin etkeni Bartonella henselae, 2 �m uzunluğunda, 0.5-0.6 �m genişliğinde, gram-negatif, kıvrık, pleomorfik, genellikle kokobasil, hareketsiz,� fak�ltatif, h�cre i�i ve mikroaerofilik bir bakteridir1.

B.henselae, Bartonella cinsinin insan ve hayvanlardan izole edilen 30 �yesinden birisidir. İnsanlarda patojen 14 t�r tanımlanmıştır, en sık karşılaşılan t�rler B.henselae, Bartonella quintana, Bartonella bacilliformis'dir2.

Kediler B.henselae'nın insana bulaşmasında rezervuar olarak rol oynamaktadır. B.henselae, kedilerde eritrositlerin i�ine yerleşerek n�kslerle seyreden kronik asemptomatik bakteremi oluşturmaktadır. B.henselae'nın kedilerden insanlara ge�işi genellikle tırmalama ve ısırma ya da kedi pireleri tarafından indirekt yolla da olmaktadır1.

B.henselae'nın insanda oluşturacağı klinik g�r�n�m kişinin imm�n durumuyla ilişkilidir. İmm�n sistemi yeterli kişilerde daha lokalize enfeksiyonlar g�r�l�rken, imm�n yetmezlikli kişilerde daha ciddi seyirli klinik tablolar g�r�lebilmektedir2.

B.henselae'nın kronik bakteremi, enfektif endokardit, baziler anjiyomatozis (BA), peliyozis hepatit, meningoensefalit, SENLAT (scalp, escar and neck lymphadenopathy) deri lezyonları ve lenfadenopati (LAP) yaptığı bildirilmektedir2. B.henselae imm�n yetmezlikli bireylerde BA, baziler peliyozis ve �zellikle HIV pozitif olgularda n�rolojik sendromlara neden olmaktadır1.

KTH genellikle LAP, hafif ateş, halsizlik, yorgunluk ve baş ağrısıyla seyreden kendini sınırlayıcı akut bir hastalıktır1.

KTH'nin insidansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde 9-10 olgu/100.000 kişi her yıl (22.000 olgu/yıl) olarak belirlenirken, olguların �oğunlukla 21 yaş altında olduğu g�zlenmiştir3. �lkemizde bu konuda epidemiyolojik bir �alışmaya rastlanılamamıştır.

KTH'nin mikrobiyolojik tanısında k�lt�r, seroloji ve molek�ler y�ntemler kullanılmaktadır1. B.henselae'ya karşı gelişen antikorların saptanması amacıyla sıklıkla IFA kullanılmaktadır4. Bartonella t�rlerinin molek�ler tanısında kullanılan genler: 16S/23S rRNA interjenik ara b�lgesinin sitrat sentez geni (gltA), riboflavin sentez geni (RibC), ısı şok protein geni (groEL), ssrA geni ve pap31 genidir1,5.

Bu raporda, �lkemizde g�z ardı edilen bir hastalık olan KTH bir olgu ile sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

On d�rt yaşında kız hasta sol kol altında ağrı ve şişlik başladığı i�in polikliniğimize başvurdu. Hastanın anamnezinde 1-2 ay �ncesinde sokak kedisi ile temas, tırmalanma ve tırmalanmadan 4-5 hafta sonra sol koltuk altında ağrı ve şişlik aynı zamanda kırsal b�lgeye seyahat, kaynak suyu ve �iğ s�t i�me �yk�s� bulunmaktaydı. Hastanın v�cut sıcaklığı 37oC, sol aksiller b�lgede ağrılı yumuşak yaklaşık 5 cm b�y�kl�ğ�nde ele gelen kitle dışında �zellik yoktu (Resim 1).


Resim 1

Aksiller ultrasonografisinde sol aksilla kuyruğunda palpasyon bulgusu olarak en b�y�ğ� 22 x 44 mm boyutlarında olmak �zere, santral hiler ekojenitesi izlenen kortikal mantosu kalınlaşmış birbirine komşu �oklu LAP izlendi. En b�y�k LAP heterojen i� yapıda apse d�ş�nd�rmesi a�ısından ş�pheli g�r�ld� (Resim 2).


Resim 2

Laboratuvar bulguları; l�kosit: 10.700/�l, hemoglobin: 12.4 g/dl, sedimentasyon 68 mm/saat,� AST: 19 U/L, ALT: 12 U/L ve C-reaktif protein: 41.7 mg/L olarak saptandı.

Alınan lenf bezi aspiratı p�r�lan olup polimorfon�kleer h�cre hakimiyeti vardı. Koyun kanlı agar ve EMB agara ekim yapıldı, k�lt�r�nde �reme olmadı. Ayrıca lenf aspirasyon sıvısının at kanlı BHI agarda k�lt�r� yapıldı. Yirmi g�n %5 CO2 ink�bat�rde bekletildi ancak �reme g�zlenmedi. Rose Bengal, Brucella t�p agl�tinasyon IgM ve IgG antikor negatif, iki hafta arayla alınan tularemi mikroagl�tinasyon testi negatif, Toxoplazma IgM ve IgG antikor negatif, t�berk�loz PCR, aside diren�li boyama (ARB) ve t�berk�loz k�lt�r� negatif olarak saptandı. IFA y�ntemiyle hasta serumda B.henselae IgM antikor titresi 1/384, IgG antikor titresi 1/2048 titrede pozitif bulundu.

Molek�ler y�ntem olarak, Bartonella genusuna �zg�l ssrA geni real-time PCR ile �alışıldı ve pozitif bulundu. PCR y�nteminde pozitif kontrol olarak Bartonella clarridgeiae DNA'sı kullanıldı. Lenf aspirasyon sıvısının PCR sonucunda g�zlenen ssrA gen b�lgesi amplifikasyon �r�n�ne (300 bp) DNA dizi analizi  yapıldı. Elde edilen sekans verileri GenBank verileri ile karşılaştırıldığında Accesion number  BX897699.1 B.henselae Huston 1 suşu ile %99 uyumlu bulundu. B.henselae IST-B 2016 kodlu �rneğin sekans verilerinden ve  GenBank'ta kayıtlı diğer Bartonella t�rlerinin verilerden yararlanılarak MEGA5 programı ve UPMGA y�ntemi ile filogenetik ağa� oluşturuldu (Şekil 1).


Şekil 1

Azitromisin 500 mg/g�n olarak başlanılan tedavide iki haftalık tedaviyle regresyon g�r�lmediği i�in sonrasında diren� gelişimi d�ş�n�lerek doksisiklin 2 x 100 mg/g�n, rifampisin 1 x 300 mg/g�n olarak d�zenlendi. Apse olduğu ve IFA'da B.henselae antikor titrasyonu endokardit prediktif değerlerinden y�ksek olduğu i�in tedavi d�rt haftaya uzatıldı ve iyileşmeyle sonu�landı.

TARTIŞMA

B.henselae imm�n sistemi sağlam �ocuk ve erişkinlerde akut LAP'a, KTH, BA ve ateşe neden olurken; imm�n yetmezlikli kişilerde nadir olarak ensefalit, nedeni bilinmeyen ateş, n�roretinit, gran�lomat�z konjunktivit, hepatosplenik tutulum, osteomiyelit, atipik pn�moni ve trombositopenik purpura gibi klinik tablolar şeklinde de ortaya �ıkabilir2.

�lkemizden �ok az yayın olmasına karşın genellikle iyi huylu seyreden bu hastalığın visseral tutulumlu, nedeni bilinmeyen ateş ve lokalize tekrarlayıcı olan ağır klinik formları da bildirilmiştir6-8.

KTH'nin mikrobiyolojik tanısında seroloji, k�lt�r ve molek�ler y�ntemler kullanılmaktadır1. �lkemizde KTH bildirimine ilişkin makalelerde tanı, �oğunlukla klinik bulgular ve patoloji sonu�larına g�re konmuştur9. Bu olgu sunumunda serolojik (IFA) ve ilk kez klinik �rnekte molek�ler y�ntemler ile gen varlığı g�sterilerek� mikrobiyolojik tanı konulmuştur.

Tedavi altında bile ilerleyen ve tedavi alıp iki yıl sonra tekrarlayan olguların literat�rde mevcut olması, imm�n sistemi sağlam kişilerde bile kemik tutulumu olması ve enfektif endokarditin prediktif değeri 1/500 titre iken hastamızda bu değerin �ok �zerinde olması tedavi s�resinin biraz daha uzun tutulması gerektiğini d�ş�nd�rm�şt�r2,9-13.

Hem sokak kedilerinde hem de ev kedilerinde B.henselae'nın yaygınlığının y�ksek olması ve uzun s�reli bakteremi ile seyretmesi enfeksiyonun bulaştırıcılığını artırmaktadır14-16. �zellikle �ocuklar ve imm�n yetmezlikli bireyler kediler ile temaslarında tırmalama ve ısırmaya sebep olacak davranışlardan ka�ınmalıdırlar.

Baş boyun LAP'larında en sık karşılaşılan enfeksiyon nedenlerinden biri KTH'dir17. �lkemiz t�berk�loz, tularemi, Brucella, tifo gibi LAP ile seyreden hastalıkların endemik olduğu aynı zamanda gen� yaş grubunun hayli y�ksek olduğu bir coğrafyadır. LAP etkenleri araştırılırken hastalar �ncelikle malignite y�n�nden tarandığı i�in yoğun invaziv işlemlere maruz kalmaktadırlar. Bundan dolayı, LAP'lı hastada sebepler araştırılırken, hastalığa neden olabilecek enfeksiy�z etkenler i�in bile, bir�ok hastalık a�ısından tarama gerektiğinden; hem zaman hem de kaynak israfını �nlemek i�in, hastanın hikayesiyle birlikte basit hızlı bir serolojik testle tanı koymanın, hem hekim hem de hasta a�ısından y�z g�ld�r�c� olacağını d�ş�nmekteyiz. Ancak, bu serolojik testlerin �lkemizde yalnız bazı referans laboratuvarlarında �alışılıyor olması ve hastalığın �oğunlukla iyi huylu seyreden bir hastalık olarak biliniyor olması, konuya olan ilginin d�ş�k kalmasına bundan dolayı aslında yaygın g�r�len bu hastalığın nadir g�r�ld�ğ� yanılgısına neden olmaktadır. Referans laboratuvarlarının sayısının �oğaltılması ya da en azından bu testlerin kullanımlarının yaygınlaştırılması daha doğru bir yaklaşım olacaktır.

KAYNAKLAR

  1. �elebi B. Bartonella henselea ve enfeksiyonları. Mikrobiyol Bul 2008; 42(1): 163-75.
  2. Rolain JM, Raoult D. Bartonella infection, pp‍: 1996-2001, In: Goldman L, Schafer A(eds), Goldman-Cecil Medicine. 2016, 25th ed. Elsevier/Saunders, Philadelphia.
  3. Fort GG. Cat-Scratch Disease, pp: 253-253.e1. In: Ferri FF (ed). Ferri's Clinical Advisor 2017, Elsevier Inc, Philadelphia.
  4. Regnery RL, Olson JG, Perkins BA, Bibb W. Serological response to "Rochalimaea henselae" antigen in suspected cat-scratch disease. Lancet 1992; 339(8807): 1443-5.
  5. Diaz MH, Bai Y, Malania L, Winchell JM, Kosoy MY. Development of a novel genus-specific real-time PCR assay for detection and differentiation of Bartonella species and genotypes. J Clin Microbiol 2012; 50(5): 1645-9.
  6. Akg�n M, Belet N, Karlı A, Ceyhan Bilgici M, Şensoy G. Visseral yayılım ve inguinal lenfadenopati: Nadir bir kedi tırmığı hastalığı olgusu. J Pediatr Inf 2012; 6: 109-11.
  7. �elebi B, Yal�ın E, Bab�r C. Bartonella henselea gingivostomatitli bir kedinin sahibinde nedeni bilinmeyen ateş �yk�s� ve B.henselea IgG seropozitifliğinin saptanması. Mikrobiyol Bul 2010; 44(3): 489-94.
  8. Yapıcı K, Karahocagil MK, K�sem M, Akdeniz N, Yaman G. Tekrarlayan kedi tırmığı hastalığı: bir olgu sunumu. Tıp Araştırmaları Dergisi 2010; 8(1): 43-6.
  9. Uluğ M. Evaluation of cat scratch disease cases reported from Turkey between 1996 and 2013 and review of the literature. Cent Eur J Public Health 2015; 23(2): 146-51.
  10. Simonton K, Rupar D. Progressive cat scratch disease despite antimicrobial therapy. J Pediatric Infect Dis Soc 2015; 4(3): e45-e47.
  11. Mirakhur B, Shah SS, Ratner AJ, Goldstein SM, Bell LM, Kim JO. Cat scratch disease presenting as orbital abscess and osteomyelitis. J Clin Microbiol 2003; 41(8): 3991-3.
  12. Woestyn S, Moreau M, Munting E, Bigaignon G, Delme M. Osteomyelitis caused by Bartonella henselae genotype I in an immunocompetent adult woman. J Clin Microbiol 2003; 41(7): 3430-2.
  13. Angelakis E, Raoult D.� Bartonellosis, cat-scratch disease, trench fever, human Ehrlichiosis, pp: 385-94. In:� Farrar J, Hotez PJ, Jung T, Kang G, Lallo D, White NJ (eds). Manson's Tropical Disease. 2014, 23th ed., Elsevier, China.
  14. Diren Sığırcı B, Ilgaz A. Detection of the presence of Bartonella henselae in cats in Istanbul.� J Fac Vet Med Istanbul Univ 2013; 39(2): 209-17.
  15. G�zel M, �elebi B, Yal�ın E, et al. A serological investigation of Bartonella henselae infection in cats in Turkey. J Vet Med Sci 2011; 73(11): 1513-6.
  16. �elebi B, Kılı� S, Aydın N, Tarhan G, Carhan A, Babur C. Investigation of Bartonella henselae in cats in Ankara, Turkey. Zoonoses Public Health 2009; 56(4): 169-75.
  17. Ridder GC, Boedeker CC, Technau-Ihling K, Grunow R, Sander A. Role of cat-scratch disease in lymphadenopathy in the head and neck. Clin Infect Dis 2002; 35(6): 643-9.

İletişim (Correspondence):

Uzm. Dr. Kamuran T�rker,

SB Sağlık Bilimleri �niversitesi

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji B�l�m�,

Bağcılar, İstanbul, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 212 440 4000 (5476),

E-posta (E-mail): kamuran.turker@gmail.com

Yazdır