Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2016; 50(4): 613-620

Hematolojik Maligniteli Hastalarda Nadir ve Mortal Bir Enfeksiyon Etkeni:
Saprochaete capitata

A Rare and Mortal Infection Agent in Patients With Hematological Malignancies:
Saprochaete capitata

Lale AYDIN KAYNAR1, Z�beyde Nur �ZKURT1, Burcu �LK�DEN1, �zlem G�ZEL TUN�CAN2,
G�lbin AYGENCEL3, Nalan AKY�REK4, Ayşe KALKANCI5

1 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı, Ankara.

1 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Hematology, Ankara, Turkey.

2 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

2 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases, Ankara, Turkey.

3 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, İ� Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara.

3 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Intensive Care Unit, Ankara, Turkey.

4 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Patoloji Anabilim Dalı, Ankara.

4 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Pathology, Ankara, Turkey.

5 Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

5 Gazi University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

�Z

Saprochaeta capitata (eski adı Geotrichum capitatum ve Blastoschizomyces capitatus), hematolojik maligniteli hastalarda mortal klinik seyre neden olabilen nadir bir invazif mantar enfeksiyonu etkenidir. Cilt, akciğer ve bağırsaklarda kolonize olarak bulunabilen bu etken, �nemli fırsat�ı enfeksiyonlara yol a�abilir. İmm�n sistemi baskılanmış hastalarda S.capitata'ya bağlı invazif sistemik enfeksiyonlar bildirilmiştir. Bu raporda, akut l�semi tanılı iki olguda, diren�li n�tropenik ateş seyri sırasında saptanan invazif S.capitata enfeksiyonu sunulmaktadır. Her iki hastada da, n�tropenik ateş atağında geniş spektrumlu antibakteriyel tedaviye yanıt alınamamış ve ampirik kaspofungin tedaviye eklenmiştir. İlk hastada; lenfadenit, miyozit ve hepatosplenik kandidoz bulguları nedeniyle yapılan biyopsilerde, kronik inflamasyon dışında bulgu saptanmamıştır. Diren�li ateş devam ederken, hastanın kan ve kateter k�lt�rlerinde S.capitata �remesi olmuştur. Hastanın kateteri �ekilerek amfoterisin B ve vorikonozol tedavisine ge�ilmiş; bu tedaviye yanıt alınamayınca, mevcut kemik iliği aplazisi i�in ikinci kez allojenik k�k h�cre nakli planı erkene �ekilmiştir. K�k h�cre nakli sonrası ateşsiz bir s�re� elde edilebilmesine karşın, ilerleyen perikardiyal ve plevral ef�zyonlar ve �oklu organ yetmezliği sonucu hasta kaybedilmiştir. İkinci hastada da benzer olarak, ampirik kaspofungin tedavisi altında diren�li ateş gelişmiştir. Ek olarak saptanan ishal, karın ağrısı ve subileus bulguları, enfeksiyonun karın i�inde olduğuna işaret etmiştir. İzleminde, hastanın kan ve kateter k�lt�r�nde S.capitata �remiştir. Kateteri �ekilerek amfoterisin B tedavisine ge�ilmiş, yanıt alınamayınca vorikanozol eklenmiştir. Ateşsiz ve k�lt�r negatif bir s�re� elde edilmesine karşın, Acinetobacter sepsisi ve �oklu organ yetmezliği sonucunda hasta kaybedilmiştir. Her iki hastadan izole edilen Saprochaete k�kenlerinin de minimal inhibit�r konsantrasyon değerleri; amfoterisin B i�in 0.25 �g/ml, flukonazol i�in 1 �g/ml, vorikonazol i�in 0.125 �g/ml ve itrakonazol i�in 0.25 �g/ml olarak bulunmuştur. İzolatlar Galleria mellonella larvalarına enjekte edilerek vir�lans modeli oluşturulmuş ve larvaların yaşam eğrileri elde edilmiştir. Enfekte edilen larvaların ikinci g�nden itibaren �ld�ğ�, 11. g�nde canlı larva kalmadığı g�r�lm�şt�r. Sonu� olarak, hematolojik maligniteli n�tropenik hastalarda, �zellikle de kaspofungin kullanımı sırasında diren�li ateş varlığında S.capitata'nın enfeksiyon etkeni olabileceği ve y�ksek mortalite riski akılda bulundurulmalıdır.

Anahtar s�zc�kler: Akut l�semi; Saprochaete capitata; n�tropenik ateş; Galleria mellonella modeli.

ABSTRACT

Saprochaete capitata (formerly known as Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus) is a rare invasive fungal agent that may lead to mortal clinical course in patients with hematological malignancies. This agent can be colonized in skin, lungs and intestines, and it can cause major opportunistic infections. Invasive systemic infections due to S.capitata have been reported in immunosuppressed patients. In this report, two patients with invasive S.capitata infections detected during the course of persistent neutropenic fever in acute leukemia, were presented. In both cases empirical caspofungin was added to the treatment, as no response was obtained by board-spectrum antibacterial therapy in neutropenic fever. In the first patient, there were no significant findings except the chronic inflammation observed in the biopsies which was performed for the symptoms of lymphadenitis, myositis, and hepatosplenic candidiasis. While persistent fever was on going, S.capitata was isolated from the blood and catheter cultures. There was no response after catheter removing and the introduction of amphotericin B and voriconazole therapy, therefore allogeneic stem cell transplantation plan for the second time for bone marrow aplasia was taken an earlier time. However, the patient died due to progressive pericardial and pleural effusion and multiorgan failure, although an afebrile process after stem cell transplantation could be obtained. Similarly the second patient had persistent fever despite empirical caspofungin treatment. The additional symptoms of diarrhea, abdominal pain and subileus have indicated an intraabdominal infection. During the follow up, S.capitata was isolated from the blood and catheter cultures. Catheter was removed and amphotericin B was initiated. No response was obtained, and voriconazole was added to treatment. Despite of an afebrile and culture-negative period, the patient died as a result of Acinetobacter sepsis and multiorgan failure. Minimal inhibitory concentration values for both of the Saprochete strains were found as 0.25 �g/ml for amfoterisin B, 1 �g/ml for flukonazol, 0.125 �g/ml for vorikonazol and 0.25 �g/ml for itrakonazol. Virulence model was created by injecting the isolates to the Galleria mellonella larvae, and the life cycle of the larvae were determined. The observation revealed that the infected larvae began to die on the second day and there was no live larvae remained on the eleventh day. In conclusion, S.capitata should be considered as an infection agent with high mortality risk in the neutropenic patients with hematologic malignancies, especially in the presence of persistent fever during the use of caspofungin.

Keywords: Acute leukemia; Saprochaete capitata; neutropenic fever; Galleria mellonella model.

Geliş Tarihi (Received): 16.06.2016 - Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 11.09.2016

GİRİŞ

İnvazif fungal enfeksiyonlar, imm�n sistemi baskılanmış olgularda �nemli bir morbidite ve mortalite nedenidir1,2. Normal florada ya da doğada bulunan mantarlar, imm�n sistem baskılandığında hastalık etkeni olarak karşımıza �ıkabilir. Hematolojik malignitelerde yoğun ve uzun s�reli kemoterapi protokolleri sık�a kullanılmakta ve b�ylece fırsat�ı mantar enfeksiyonu riski de artış g�stermektedir. Uzun imm�n s�presif s�re�, �zellikle albicans dışı Candida cinsi maya mantarlarının sıklığında artış ile sonu�lanmaktadır2-4. Saprochaete capitata (eski adı Geotrichum capitatum ve Blastoschizomyces capitatus), Candida dışındaki mayalar arasında yer almaktadır. Nadiren invazif enfeksiyon oluşturan bu maya, toprakta bulunan, non-fermentatif ve �reaz negatif bir mantar olup, aynı zamanda normal floramızda bulunur5. Bu raporda, akut miyeloblastik l�semi (AML) tanılı iki hastada ekinokandine diren�li S.capitata'ya bağlı gelişen invazif mantar enfeksiyonu sunulmaktadır.���

OLGU SUNUMU 1

AML tanısıyla allojenik k�k h�cre nakli (AKHN) yapılan ve pansitopeni gelişen 24 yaşında kadın hastada febril n�tropeni saptandı. Piperasilin-tazobaktam tedavisine yanıt alınamadı. Servikal ağrılı lenfadenopati gelişmesiyle meropenem tedavisine ge�ildi. Y�ksek rezol�syonlu bilgisayarlı akciğer tomografisi doğaldı ve tekrarlanan k�lt�rlerde �reme olmadı. Boyun manyetik rezonans g�r�nt�leme (MRG) y�nteminde enfeksiyon ile uyumlu koleksiyon alanı g�r�ld� (Şekil 1). Servikal lenf nodu eksizyonu (Şekil 2) ve sternokleidomastoid kası biyopsisinde �zellikle kas dokusunda yoğun plazma h�cresi infiltrasyonu g�zlendi. Kronik lenfadenit olarak değerlendirildi. Alınan lenf nodu biopsisinden yapılan t�berk�loz PCR ve k�lt�r� negatifti. Boğaz k�lt�r�nde Candida albicans �redi. Tedaviye kaspofungin eklendi. Ateşinin 28. g�n�nde, ultrasonografide �nceki incelemelerde saptanmayan hepatosplenik kandidoz ile uyumlu lezyonlar g�r�ld�; transjuguler karaciğer biyopsi �rneğinin histopatolojik incelemesi ve k�lt�r ile tanısal bilgi alınamadı. Kaspofungin kesilip amfoterisin B başlandı. Amfoterisin B'nin 14. g�n�nde ateş seyrinde değişiklik olmadığından kombinasyona tekrar kaspofungin eklendi. Ateşinin 45. g�n�, kateter ve periferal kan k�lt�r�nde �reyen atipik maya mantarının; mısır unu-tween 80 agarda fenotipik olarak annellokonidi ve ger�ek hif bulundurması nedeniyle Trichosporon olabileceği değerlendirildi. Ancak morfolojik olarak tipik Trichosporon �zellikleri doğrulanamadı. Tanımlamada kullanılan ID32C (bioMerieux, Fransa) maya tanımlama sisteminde Saprochaete capitata sonucu elde edildi. T�r tanımı i�in hem MALDI-TOF, hem de Phoenix (BD, ABD) otomatize bakteri tanımlama sistemi mantar paneli ile Trichosporon asahii olarak tanımlandı. T�r tanımı, DNA dizi analizi ile Saprochaete capitata olarak doğrulandı. DNA dizi analizi i�in ITS1F 5'-CTT GGT CAT TTA GAG GAA GTA-3' ve ITS4R 5'-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3' primerleri ile �n �oğaltma yapılarak 500 baz �iftlik �r�n elde edildi. �r�nler "Cycle Sequencing Ready Reaction kit (Perkin-Elmer)" kullanılarak dizi sonlandırma işlemi ger�ekleştirildi. Sephadex G-50 kullanılarak temizlendi ve ABI PrismTM 310 Genetic Analyzer (Applied Biosystems, ABD) cihazına kapiller elektroforez basamağı i�in y�klendi. Elde edilen diziler "National Center for Biotechnology Information (NCBI, Bethesda, Md., USA) BLAST" sistemi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) kullanılarak karşılaştırıldı. Kaspofungin kesildi, amfoterisin B ve vorikonazol tedavisi ile devam edildi. Hastanın kateteri değiştirildi. Ateşi devam eden hastaya fludarabin, siklofosfamid ve anti-timosit globulin hazırlık rejimi ile 2. AKHN yapıldı. Ateşi d�şmesine karşın perikardial ve plevral ef�zyon, ilerleyici kalp yetmezliği gelişen hasta AKHN +24. g�nde kaybedildi.


Şekil 1

Şekil 2

OLGU SUNUMU 2

AML tanısı alan 30 yaşında kadın hastada izlenen n�tropenik ateş, piperasilin-tazobaktam ile kontrol altına alındıktan sonra remisyon ind�ksiyonu kemoterapisi verildi. Antifungal proflakside posakanozol kullanıldı. Tedavinin 10. g�n�nde ateşi tekrarlayan ve kateter yerinde ağrı ve kızarıklık olan hastanın tedavisine teikoplanin eklendi. İzleminde, diren�li ishal, karın ağrısı ve subileus gelişti; dışkının direkt incelemesi ve k�lt�rlerinde etken saptanmadı. Piperasilin-tazobaktam kesilip meropenem ve kaspofungin başlandı. Ateşinin 15. g�n�nde ve sonraki g�nlerde tekrarlanan kan k�lt�rlerinde Saprochaete capitata �remesi saptandığından kaspofungin kesilerek amfoterisin B tedavisine ge�ildi. T�r tanımlaması i�in mayanın morfolojik �zellikleri ve ID32C maya tanımlama sistemi kullanıldı. DNA dizi analizi ile t�r tanımı doğrulandı. Kalıcı kateteri �ekildi. Ateş yanıtı alınamayan ve k�lt�rlerinde maya �remesi devam eden hastaya, amfoterisin B tedavisinin yanına vorikonazol tedavisi eklendi. Kombinasyon tedavisinin 10. g�n�nde kan k�lt�r�nde negatiflik sağlanmasına karşın, ilerleyen karaciğer yetmezliği bulguları ve Acinetobacter baumannii ile ilişkili septik şok nedeniyle tedavinin 47. g�n�nde kaybedildi.

Antifungal duyarlılık test sonu�ları

Duyarlılık testi olarak CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute) tarafından standardize edilen M27A3 mikrodil�syon y�ntemi kullanıldı ve amfoterisin B, flukonazol, vorikonazol ve itrakonazol i�in MİK değerleri belirlendi7. Her iki k�kende de MİK değerleri; amfoterisin B i�in 0.25 �g/ml, flukonazol i�in 1 �g/ml, vorikonazol i�in 0.125 �g/ml, itrakonazol i�in 0.25 �g/ml olarak bulundu.�

Galleria mellonella larva modeli ve sonu�ları

Mum g�vesi olarak bilinen Galleria mellonella larvaları omurgasız model olarak se�ildi. Her iki hastadan elde edilen S.capitata k�kenlerinden hazırlanan maya s�spansiyonları, 106 cfu/ml h�cre i�erecek şekilde hazırlandı ve 10'ar adet larvaya 10 �l vol�mde enjekte edildi. Aynı sayıda larvaya sulandırımda kullanılan serum fizyolojik aynı miktarda enjekte edildi. Hi� ellenmemiş 10 larva ile sadece enjekt�r�n batırılıp �ıkarıldığı 10 larva kontrol olarak ayrıldı6. Canlı larva sayıları 10 g�n boyunca kaydedildi (Şekil 3).


Şekil 3

TARTIŞMA

Saprochaete capitata, �nceden Geotrichum capitatum, Trichosporon capitatum ve Blastoschizomyces capitatus olarak isimlendirilmekte iken, ribozomal DNA verilerine g�re yeni bir t�r olarak ayrılmış ve S.capitata olarak adlandırılmıştır5,8-11. Bu maya, cilt, solunum sistemi ve sindirim sistemi florasında yer almaktadır. İmm�n sistemi baskılanmış hastalarda S.capitata ile oluşan enfeksiyonlar, C.albicans ve Aspergillus t�rleri ile oluşanlara g�re daha nadir g�r�lmektedir1,5,11,12. Ağır ve uzun s�reli n�tropeni, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, sitotoksik kemoterapiler, kateterizasyon ve cilt/mukoza b�t�nl�ğ�n bozulması, invazif S.capitata enfeksiyonu i�in zemin hazırlar1,5,9,11-13. Akciğer, karaciğer, dalak, b�brek, kemik iliği, merkezi sinir sistemi ve kalbe lokalize olabilmektedir; en sık klinik g�r�n�m� ise sistemik kan dolaşımı enfeksiyonudur14. Ers�z ve arkadaşlarının13 rapor ettiği imm�nos�presif �� olgunun ikisinde, Geotrichum capitatum akciğer enfeksiyonuna neden olmuş, bir hastada da hem sistemik kan dolaşımında hem de� �riner sistemde etken olarak� saptanmıştır. İn vitro duyarlılık �alışmalarına g�re S.capitata; amfoterisin B, vorikonazol ve itrakanozole duyarlı, ekinokandinlere ise diren�lidir5,10,14. Ko� ve arkadaşlarının15 yaptığı �alışmada, 20 hastadan S.capitata izole edilmiş ve t�m izolatlarda kaspofungin direnci saptanmıştır. Yine Ko� ve arkadaşlarının16 bildirdiği �� fungemi olgusunda, kaspofungin tedavisi alan iki olgunun kan k�lt�r�nde Blastoschizomyces capitatus �remesinin olması, B.capitatus suşlarının neden olduğu enfeksiyonlarda kaspofunginin  ka�ınılması gereken bir antifungal olduğunu vurgulamaktadır.� Soyer ve arkadaşlarının17 sunduğu akut promiyelositik l�semili bir hastada, hepatosplenik Geotrichum capitatum enfeksiyonu saptanmış ve 21 g�n lipozomal amfoterisin B ve sonrasında oral flukonazol tedavisine yanıt alınmıştır. �zkaya-Parlakay ve arkadaşlarının18 sunduğu AML olgusunda ise, Geotrichum septisemisine bağlı �oklu organ yetmezliği saptanmış ve lipozomal amfoterisin B ile olumlu klinik yanıt alınmıştır.

Saprochaete capitata'nın son yıllarda hematolojik maligniteli hastalar arasında giderek daha sık g�r�len bir etken olduğu ve k�t� klinik seyir ile �oklu organ yetmezliğine de sık�a neden olduğu, literat�rde yer alan �arpıcı bulgular arasındadır9-12,14. Bu bulgunun, y�ksek riskli febril n�tropeni hastalarında, diren�li ateş yaklaşımı ampirik uygulamasında sıklıkla kaspofungine yer verilmesinin sonucu olduğu d�ş�n�lebilir. S.capitata enfeksiyonu tanımlandığında, hastaların %10.7'sinin ampirik kaspofungin ile tedavi edilmekte olduğu bilinmektedir9. Bizim her iki hastamızda da, uzun s�ren n�tropenik ateş nedeniyle ampirik kaspofungin tedavisi alırken etken �retilmiş, daha sonra lipozomal amfoterisin B ve vorikonazol tedavilerine ge�ilmiştir. İkinci olgumuzda lipozomal amfoterisin B ve vorikonazol kombinasyonu ile k�lt�r negatifliği sağlanmasına karşın, hasta Acinetobacter sepsisinden kaybedilmiştir. S.capitata enfeksiyonunun optimal tedavisi, etkenin nadir g�r�lmesi ve az sayıda �alışma olması nedeniyle belirsizliğini korumaktadır14,19. L�semili hastalarda S.capitata invazif enfeksiyonu, etkin antifungal tedavilere karşın %50 mortalite ile sonu�lanmaktadır1. Etkenin t�r d�zeyinde tanımlanmasında kullanılabilecek belirgin �zellikleri bulunmaktadır. Geotrichum cinsinde olduğu gibi artrokonidyumların bulunması, Trichosporon cinsinde bulunan blastokonidyumların bu mayada olmaması nedeniyle, �n tanımlamada Saprochaete cinsi d�ş�n�lmektedir (Şekil 4). S.capitata hazır tanımlama sistemleri ile tanımlanabilmekte, ancak kesin tanımlama i�in DNA dizi analizi yapılmalıdır.

Saprochaete capitata'nın larva modelinden elde edilen sonu�lar, daha �nce elde edilen sonu�lar ile karşılaştırıldığında, larvalarda Candida cinsinden daha d�ş�k vir�lansa sahip oldukları g�r�lm�şt�r6. Antifungal duyarlılık sonu�larına g�re de d�ş�k MİK değerleri elde edilmiştir. Duyarlılık sınırları bilinmediği i�in, d�ş�k MİK değeri elde edildiğinde, test edilen antifungallerin tedavide etkili olacağı �ng�r�lmektedir. Sonu� olarak, hematolojik maligniteli n�tropenik hastalarda, �zellikle de kaspofungin kullanımı sırasında, diren�li ateş varlığında S.capitatus'un enfeksiyon etkeni olabileceği ve y�ksek mortalite riski akılda bulundurulmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Saghrouni F, Abdeljelil JB, Youssef YB, et al. Geotrichum capitatum septicemia in patients with acute myeloid leukemia. Report of three cases. Med Mycol Case Rep 2012; 1(1): 88-90.
  2. Bhatt VR, Viola GM, Ferrajoli A. Invasive fungal infections in acute leukemia. Ther Adv Hematol 2011; 2(4): 231-47.
  3. Halpern AB, Lyman GH, Walsh TJ, Kontoyiannis DP, Walter RB. Primary antifungal prophylaxis during curative-intent therapy for acute myeloid leukemia.� Blood 2015; 126(26): 2790-7.
  4. Low CY, Rotstein C. Emerging fungal infections in immunocompromised patients. F1000 Med Rep 2011; 3:14.
  5. Mazzocato S, Marchionni E, Fothergill AW, et al. Epidemiology and outcome of systemic infections due to Saprochaete capitata: case report and� review of the literature. Infection 2015; 43(2): 211-5.
  6. Kalkancı A, Fouad AA, Erdoğan M ve ark. Bazı bakteri ve mantarların vir�lansının araştırılmasında Galleria� mellonella'nın in vivo model olarak kullanılması. Mikrobiyol Bul 2015; 49(3): 366-76.
  7. Clinical Laboratory Standards Institute. Reference method for broth microdilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved Standard, 2008, 3rd ed. CLSI, Wayne, PA.
  8. Schuermans C, van Bergen M, Coorevits L, et al. Breakthrough Saprochaete capitata infections in patients receiving echinocandins: case report and review of the literature. Med Mycol 2011; 49(4): 414-8.
  9. Ulu-Kilic A, Atalay MA, Metan G, et al. Saprochaete capitata as an emerging fungus among patients with haematological malignencies. Mycoses 2015; 58(8): 491-7.
  10. Garc�a-Ruiz JC, L�pez-Soria L, Olaz�bal I, et al. Invasive infections caused by Saprochaete capitata in patients with haematological malignancies: report of five cases and review of the antifungal therapy. Rev Iberoam Micol 2013; 30(4): 248-55.
  11. Pemmaraju N, Shetty AV, Prieto VG, Jain N, Kontoyiannis DP, Borthakur G. Disseminated Saprochaete capitata (formerly known as Geotrichum capitatum and Blastoschizomyces capitatus) in a patient with acute myeloid leukemia. Eur J Haematol 2014; 93(6): 543-4.
  12. Villa L�pez I, Doblas Claros A, Saavedra JM, Herrera-Carranza M. Multi-organ failure in a patient with fungaemia due to Saprochaete capitata. Rev Iberoam Micol 2013; 30(4): 261-3.
  13. Ersoz G, Otag F, Erturan Z, et al. An outbreak of Dipodascus capitatus infection in the ICU: three case reports and review of the literature. Jpn J Infect Dis 2004; 57(6): 248-52.
  14. Gao GX, Tang HL, Zhang X, Xin XL, Feng J, Chen XQ. Invasive fungal infection caused by Geotrichum capitatum in patients with acute lymphoblastic leukemia: a case study and literature review. Int J Clin Exp Med 2015; 8 (8): 14228-35.
  15. Ko� AN, Atalay MA, Timur D, Demir G, Kaynar L. Molecular epidemiology and antifungal susceptibility of Saprochaete capitata (Blastoschizomyces capitatus) isolates causing nosocomial infection in Kayseri/Turkey. Infect Dis (Lond) 2016; 48(8): 596-603.
  16. Ko� AN, Copur �i�ek A, Kaynar L, Sav H, Kasap Tekinşen FF, Atalay MA. Blastoschizomyces capitatus'un neden olduğu �� fungemi olgusu. Mikrobiyol Bul 2013; 47(4): 734-41.
  17. Soyer N, Vural F, D�nmez A, Bi�eroğlu S, Tombuloğlu M, �ağırgan S. Hepatosplenic Geotrichum capitatum infection in a patient with acute promyelocytic leukemia. Ege Tıp Derg 2011; 50(4): 273-6.
  18. �zkaya-Parlakay A, Cengiz AB, Karadağ-�ncel E, et al. Geotrichum capitatum� septicemia in a hematological malignancy patient with positive galactomannan antigen: case report and review of the literature. Turk J Pediatr 2012; 54(6): 674-8.
  19. Ikuta K, Torimoto Y, Yamamoto M, et al. Successful treatment of systemic Geotrichum capitatum infection by liposomal amphotericin-B, itraconazole, and voriconazole in a Japanese man. Intern Med 2010; 49(22): 2499-503.

İletişim (Correspondence):

Dr. Z�beyde Nur �zkurt,

Gazi �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Hematoloji Bilim Dalı,

Beşevler, 06500 Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 202 5579,

E-posta (E-mail): zubeydenurozkurt@yahoo.com

Yazdır