Yazdır

Derleme Yazı/Review Article
Mikrobiyol Bul 2016; 50(2): 333-351

Zika Virus Salgınının K�resel Yayılımı: G�ncel Bilgiler ve Belirsizlikler

Global Spread of Zika Virus Epidemic: Current Knowledges and Uncertainties

Fatih ŞAHİNER

G�lhane Askeri Tıp Akademisi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara.

Gulhane Military Medical Academy, Department of Medical Microbiology, Ankara, Turkey.

�Z

Flaviviridae ailesinde yer alan ve zarflı bir RNA virusu olan Zika virusun keşfi ve ilk insan olgularının bildirilmesinin �zerinden 60 yıldan daha uzun bir s�re ge�miş olmasına rağmen, son 10 yıla kadar literat�rde �ok az sayıda (< 10) olguya rastlanmaktadır. Yakın zamana kadar, Afrika ve Asya'da ekvator hattı boyunca dar bir b�lgede sınırlı ve sporadik enfeksiyonlara yol a�an bir etken olarak bilinen Zika virus (ZIKV), 2007 yılında Yap adasında (Mikronezya) ortaya �ıkan ilk maj�r salgını ile Afrika ve Asya dışında ilk kez saptanmıştır. Zika virus, 2007-2014 yılları arasında G�neydoğu Asya ve Pasifik Okyanusu'nda yer alan ada gruplarına ve 2015-2016 yıllarında G�ney ve Orta Amerika �lkeleri ile Karayipler'e yayılırken; Avrupa, Kuzey Amerika ve Uzak Doğu'daki farklı �lkelerde seyahat ile ilişkili yeni olgular bildirilmeye devam etmektedir. D�nya Sağlık �rg�t� ve Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (CDC) verilerine g�re, 2016 yılı Mart ayı itibariyle ZIKV enfeksiyonları halen 30'dan fazla �lkede lokal olarak yayılım g�stermekte ve bu �lkeler i�in seyahat uyarıları yapılmaktadır. Zika virus enfeksiyonları genel olarak asemptomatik seyretmekte veya hafif semptomlar (akut başlangı�lı ateş, mak�lopap�ler d�k�nt�, artralji ve p�r�lan olmayan konjunktivit gibi) ile ge�irilmektedir. İlk olguların tanımlanmasından sonraki 60 yıl boyunca ZIKV'ye atfedilen herhangi bir �l�m olgusu bildirilmemişken, 2015 yılında Brezilya'da mikrosefalisi olan bir bebeğin de dahil olduğu �� �l�m olgusunun ZIKV enfeksiyonu ile ilişkili olabileceği �ne s�r�lm�şt�r. Ayrıca, 2013 yılında Fransız Polinezyası ve 2015 yılında Brezilya salgınları ile eşzamanlı olarak, ilgili b�lgelerde Guillain-Barre sendromu ve mikrosefali de dahil olmak �zere, bazı otoimm�n ve n�rogelişimsel hastalıkların insidanslarında belirgin artışların raporlanması d�nya genelinde endişelere neden olmuştur. Zika virus ile ilgili halen belirsizliği devam eden pek �ok nokta bulunmaktadır. Bunlar; (1) virusun intrauterin bulaş riski, bulaşma sıklığı ve enfeksiyonun fetal gelişim �zerine olan etkileri, (2) perinatal yolla bulaş olasılığı ve varsa bunun olası riskleri, (3) otoimm�n/n�rolojik hastalıklarla ilişkisi ve enfeksiyona bağlı uzun d�nem sekel risklerinin olup olmadığı, (4) sivrisinek ısırması dışında cinsel temas, kan transf�zyonu veya diğer v�cut sıvıları (t�k�r�k, semen ve idrar gibi) ile bulaşma riski, (5) rezervuar(lar)ı veya farklı vekt�r sivrisineklerinin olup olmadığı, (6) serolojik testlerdeki �apraz reaksiyonlar ve testlerin standardizasyonu da dahil olmak �zere ��z�m bekleyen tanısal sorunlar, (7) imm�n yetmezlikli bireylerde enfeksiyonun �nemi ve (8) antiviral tedavi veya aşıların potansiyel etkinlikleri olarak sayılabilir. Bu derleme yazıda, ZIKV salgınları ve risklerine dair g�ncel bilgi ve �neriler, ZIKV enfeksiyonlarının �zelliği, epidemiyolojisi ve tanısıyla ilgili son literat�r bilgileri �zetlenmiştir.

Anahtar s�zc�kler: Zika virus; salgın; epidemiyoloji; enfeksiyon; tanı.

ABSTRACT

Zika virus (ZIKV) is an enveloped RNA virus that belongs to the Flaviviridae family. Although more than 60 years have passed since the discovery and first reported human cases of the virus, only a small number (< 10) of cases had been encountered in the literature until the last 10 years. Zika virus was known as a virus which caused sporadic infections and was confined to Africa and Asia along a narrow equatorial line. In 2007, however, the first major outbreak of ZIKV occurred in Yap Island (Micronesia), and so it was reported for the first time outside of Africa and Asia. Between the years of 2007 and 2014, ZIKV spreaded to island groups located in Southeast Asia and the Pacific Ocean, and in 2015-2016, it has spread to South and Central America and the Caribbean. Today, travel-related imported cases is still been reported in Europe, North America, and other countries in the Far East. According to the data from the World Health Organization and the Centers for Disease Control and Prevention, as of March 2016, ZIKV infections have already spread locally in more than 30 countries, and travel alerts have been issued for the countries where the virus is present. Zika virus infections are generally asymptomatic or may present with a moderate clinical picture (e.g. acute onset of fever, maculopapular rash, arthralgia, and nonpurulent conjunctivitis). Although no deaths were attributed to ZIKV infection over the past 60 years, as of November 2015, it has been suggested that three deaths in Brazil, including the death of a newborn with microcephaly, may be attributed to ZIKV infection. In addition, concurrent with outbreaks in 2013 in French Polynesia and in 2015 in Brazil, there have been significant rises reported in the incidence of some autoimmune and neurodevelopmental disorders, including Guillain-Barre syndrome and microcephaly; these reports have caused considerable international concern. There are many points that are still unclear about ZIKV, including: (1) intrauterine transmission risk, frequency, and effects of the infection on fetal development; (2) the probability of perinatal transmission and if so the possible risks; (3) association with autoimmune and neurological diseases, and presence of long-term sequelae risks after infection; (4) possible routes of transmission other than mosquito bites, such as sexual contact, blood transfusion, and other body fluids (saliva, semen, or urine); (5) presence of reservoir(s) and different mosquito vectors; (6) diagnostic difficulties including cross reactivity in serological tests and standardization of testing procedures; (7) severity of the infection in immunocompromised patients; and (8) the potential effectiveness of antiviral therapy or preventive vaccines. In this review, updated information and recommendations regarding ZIKV outbreaks and risks, and the epidemiology, diagnosis and characteristics of ZIKV infections, are summarized in light of the most recent literature.

Keywords: Zika virus; outbreak; epidemiology; infection; diagnosis.

Geliş Tarihi (Received): 09.02.2016 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 15.03.2016

GİRİŞ

Tıp d�nyasının tanı, tedavi ve koruyucu aşıların geliştirilmesi gibi kabiliyetlerindeki ilerlemelere rağmen, yeni ortaya �ıkan fakt�rlerin de etkisiyle başta sivrisinek kaynaklı arboviral enfeksiyonlar olmak �zere, viral enfeksiyonların epidemiyolojisinde �nemli değişiklikler ortaya �ıkmaktadır1,2. İnsanların yaşam alanlarının ve n�fus yoğunluklarının artması, hijyen koşullarının kontrol�n� zorlaştırmış ve sivrisinek vekt�rlerin �oğalmasına zemin hazırlamıştır. Ayrıca iklim değişikliklerinin, sivrisineklerin dağılımını ve b�lgeler arası g�� ve �oğalmalarını etkilediği ve sivrisineklerle bulaşan arbovirusların farklı coğrafyalara yayılmasında rol oynadığı d�ş�n�lmektedir3.

Sivrisineklerle bulaşan arbovirusların yayılımında, 1990'lardan itibaren dikkat �ekici değişiklikler meydana gelmiştir. Batı Nil virusunun (BNV) 1999 yılından bug�ne Amerika Kıtası'na tamamen yayılması; Japon ensefaliti virusunun (JEV) 1995 yılından itibaren Kuzeydoğu Avustralya'ya kadar ulaşması; 2001 yılından sonra ise Usutu virusun Orta Avrupa'da g�r�lmesi, Zika virusa benzerliği ile bilinen Bagaza virusun Hindistan'da ensefalit etkeni olarak saptanması ve İspanya'ya kadar ulaşması bu değişimin tipik �rnekleridir1. Ayrıca, Zika virus da dahil olmak �zere bazı flavivirusların insan ve hayvanlarda yeni patolojik sonu�lara neden olduğu g�zlenmiş ve yeni omurgalı konakları ve sivrisinek t�rlerini enfekte ettikleri ve kompleks bir şekilde yayıldıkları bildirilmiştir1,2,3,4.

Zika virus, neden olduğu salgınlar ve ciddi seyirli otoimm�n/n�rolojik hastalıklarla olası ilişkisi nedeniyle son yıllarda b�y�k ilgi g�r�rken, 2016 yılı Şubat ayında D�nya Sağlık �rg�t� (DS�) tarafından uluslararası �neme sahip acil bir halk sağlığı problemi olarak tanımlanmıştır4,5,6,7. Sıklıkla asemptomatik ya da �ok az belirti veren hafif bir hastalığa neden olması ve raporlanmış ciddi seyirli bir enfeksiyon tablosu bulunmadığı i�in, 2007-2013 yıllarından �nceki d�nemde Zika virus az sayıda �alışmanın konusu olmuştur8. Bu nedenle bu virusla ilgili halen belirsiz olan bir�ok nokta bulunmakta ve her ge�en g�n yeni bilgilere ulaşılmaktadır. Zika virus ile ilgili g�ncel bilgiler DS�, Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ve Avrupa Hastalık �nleme ve Kontrol Merkezi (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) başta olmak �zere uluslararası ve ulusal sağlık kuruluşları ve bilimsel literat�r aracılığıyla hızlı bir şekilde paylaşılmaktadır9,10. Bu derleme yazıda, Zika virusun keşfinden itibaren g�n�m�ze kadar yapılan �alışmaların ve g�ncel literat�r�n bir �zeti sunulmuştur.

ZİKA VİRUS (ZIKV): GENEL �ZELLİKLER

Uluslararası Virus Sınıflandırma Komitesi (International Committee on Taxonomy of Viruses) raporlarına g�re ZIKV; Flaviviridae ailesinin, Flavivirus cinsinde yer alan 53 farklı t�rden birisidir11. Zika virus, zarflı, ikozahedral kapsidli, yaklaşık 50 nm �apında ve yaklaşık 11 kilobaz (kb) uzunluğunda, tek zincirli, pozitif polariteli RNA genomu i�eren bir virustur12. İsmini 68 yıl �nce (1947 yılında), sarı humma (yellow fever) s�rveyans �alışması sırasında tesad�fen keşfedildiği ilk yer olan Kampala yakınlarındaki Zika ormanından (Uganda) almıştır. Bu �alışma sırasında, ağa� bir platform �zerindeki bir kafes i�erisine yerleştirilen bir g�zlem maymununda (Monkey Rhesus 766), g�zlemin ikinci g�n�nde "s�rekli ateş" tablosu gelişmiş ve bu maymundan alınan serum Entebbe'deki bir laboratuvara g�t�r�lerek farelere intraserebellar olarak inok�le edilmiştir13. İnok�lasyon yapılan t�m fareler ortalama 10 g�n i�inde hasta olmuş ve fare beyinlerinden, daha sonra adı Zika virus (MR 766 prototip suşu) olarak adlandırılacak olan, filtre edilebilir bulaşıcı bir etken izole edilmiştir. 1956 yılında yapılan başka bir �alışmada ise, laboratuvar ortamında virusun Aedes aegypti t�r� sivrisinekler tarafından farelere ve bir maymuna bulaştırıldığı ilk kez g�sterilmiştir14. Genomik karşılaştırmalar, G�ney Afrika'da tanımlanan Spondweni, Kedougou ve Bagaza virus ile yakın benzerlik g�steren Zika virusun, Afrika ve Asya kaynaklı olmak �zere iki k�keninin (lineage) olduğunu ortaya koymuştur3,8. Bazı kaynaklarda Afrika k�keni, Batı Afrika (Senegal-Nijerya) ve Doğu Afrika (Uganda) genotipleri olmak �zere iki alt tip olarak ele alınmıştır15.

Zika virusun replikasyonu diğer flaviviruslara benzemektedir. Bu d�ng� kısaca; zarf glikoproteininin h�cre resept�rlerine tutunması (insanda; DC-SIGN, Tyro3, AXL), endozom i�inde h�creye alınması, zarf ve endozomal membranların f�zyonu sonucu soyulma, genomun translasyon, transkripsiyon ve replikasyonu, endoplazmik retikulumda biraraya toplanma ve tomurcuklanma, son olarak da ekzositoz ile h�creden �ıkış basamaklarını i�ermektedir. Virion RNA'sı enfeksiy�z (pozitif iplikli) olduğundan, ilk �nce bir poliprotein sentezlenmekte ve daha sonra kesilerek yapısal ve yapısal olmayan proteinleri oluşturmaktadır.� Viral genom, �� yapısal [zarf (E), premembran/membran (PrM), kapsid (C)] ve yedi yapısal olmayan (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) protein kodlar (http://viralzone.expasy.org/all_by_species/6756.html).

EPİDEMİYOLOJİ

Zika virus ile ilgili epidemiyolojik veriler sınırlı sayıda �alışmaya dayanmaktadır. İlk epidemiyolojik �alışmalarda kullanılan serolojik tekniklerin (�apraz hemaglutinasyon inhibisyon ve �apraz kompleman fiksasyon gibi) Zika virus ve diğer bazı flavivirus t�rleri arasında antijenik ayrım yapamamış olması da, ge�miş verilerin g�venilirliğini azaltmaktadır3. Bununla beraber, 1950'li yıllardan g�n�m�ze kadar olan s�re�te yapılmış virolojik �alışmalar, seroprevalans araştırmaları, sporadik olguların tanısı ve epidemik veriler birlikte değerlendirildiğinde, ZIKV'nin; Asya, Afrika, Pasifik adaları, G�ney ve Orta Amerika �lkeleri ile Karayipler'i de kapsayan geniş bir coğrafyaya yayıldığını g�stermektedir4,8,12,16,17,18,19,20,21,22,23,24 (Şekil 1).


Şekil 1

Virusun Keşfi ve İlk �alışmalar (1952-1981)

Zika virus ilk olarak Uganda'da primatlar ve sivrisinekler �zerinde izlem yapan araştırmacılar tarafından 1947 yılında bir Rhesus makak maymununda ve 1948 yılında Zika ormanından toplanan Aedes africanus cinsi sivrisineklerin havuzlama y�ntemiyle incelenmesi sırasında tanımlanmıştır13,25. Keşfedildiği tarihten beş yıl sonra (1952) Uganda'da yapılan ve n�tralizan antikor testlerinin kullanıldığı �alışmalarla, insanlarda enfeksiyon yaptığı g�sterilmiştir3,13. 1951 ve 1981 yılları arasında Uganda, Tanzanya, Nijerya, Mısır, Orta Afrika Cumhuriyeti, Sierra Leone gibi diğer Afrika �lkeleri ile Hindistan, Malezya, Filipinler, Tayland, Vietnam ve Endonezya gibi G�neydoğu Asya �lkelerinde yapılan �alışmalarda, ZIKV enfeksiyonlarının serolojik kanıtları g�sterilmiştir26.�

Nijerya'da 1968 ve 1971-1975 yılları arasında� yapılan �alışmalarda, ZIKV insan �rneklerinden izole edilmiş ve bu �alışmaların birinde test edilen kişilerin %40'ında ZIKV n�tralizan antikorlarının bulunduğu g�sterilmiştir17,23. Bu �alışmalardan birinde, insan izolatları biri 10 aylık, ikisi 2 yaşında ve biri 3 yaşında olmak �zere, diğer klinik ayrıntıları tarif edilmemiş olan d�rt �ocuktan ve diğer bir �alışmada ateş, baş ağrısı ve v�cut ağrıları gibi semptomları olan 10 yaşındaki bir �ocuktan izole edilmiştir17,23. 1981 yılında Olson ve arkadaşları18 Endonezya'da ZIKV serolojik testleri pozitif olan yedi olgunun bildirimini yapmıştır. Lombok-Endonezya'da g�n�ll� kişilerde yapılan diğer bir �alışmada ise, ZIKV n�tralizan antikor varlığı %13 (9/71) olarak bulunmuştur27.

Merkezi Afrika �lkelerinden Gabon'da, 2007 yılında başkent Libreville ve kuzeyi ile 2010 yılında �lkenin g�neydoğusunda olmak �zere, Chikungunya virus (CHIKV) ve Dengue virus (DENV) tarafından eşzamanlı olarak oluşturulan iki ayrı salgın bildirilmiştir. Bu salgınlar sırasında semptomatik hastalardan toplanan 4312 serum �rneği ve dokuz farklı sivrisinek t�r�n� i�eren 4665 sivrisinek �rneği havuzlanarak ZIKV varlığı y�n�nden retrospektif olarak incelenmiş ve beş serum havuzu ile iki sivrisinek havuzunda (Aedes albopictus) ZIKV pozitifliği saptanmıştır16.

Asya ve Afrika Dışına Yayılım (Mikronezya, 2007)

Zika virus, yakın zamana kadar Afrika ve Asya'da ekvator hattı boyunca sınırlı yayılım g�steren ve sporadik enfeksiyonlara yol a�an bir etken olarak bilinmiştir28. Ancak, keşfedilmesinden yaklaşık 60 yıl sonra, 2007 yılında Yap adasında (Mikronezya) ortaya �ıkan ilk maj�r salgın ile Afrika ve Asya dışında ilk kez saptanmıştır20. İlgin� olarak, bu salgından �nceki 60 yıl boyunca, Afrika ve Asya'da ZIKV'nin etken olduğu �ok az sayıda (n< 10) olgu literat�rde yer bulmuştur29. Yap adası salgınında, ZIKV enfeksiyonu ile klinik olarak uyumlu 188 olgu tanımlanmış ve bunların 49'u laboratuvar olarak doğrulanırken, 59'u "olası enfeksiyon" olarak kabul edilmiştir8,29.�

Pasifik Adaları ve Fransız Polinezyası'na Yayılım (2013-2014)

Yap adası salgınından yaklaşık altı yıl sonra, 2013 yılı Ekim ayında Fransız (Fr.) Polinezyası'nda ikinci b�y�k ZIKV salgını ortaya �ıkmıştır8. Son verilere g�re yaklaşık 8750 ş�pheli klinik olgunun 396'sında ZIKV enfeksiyonu doğrulanırken, ş�pheli ZIKV enfeksiyonu i�in tıbbi bakım veya tedavi alanların toplam sayısının 32.000 kişiye (toplam n�fusun ~%10-12'si) ulaştığı tahmin edilmektedir8,10. Bu salgın ile aynı zaman diliminde, ZIKV enfeksiyonu ile uyumlu kliniği olan 74 olguda �eşitli n�rolojik (Guillain Barre sendromu, meningoensefalit) ve otoimm�n (trombositopenik purpura, l�kopeni) komplikasyonlar saptanmış ve bu ağır klinik tabloların ZIKV enfeksiyonu ile ilişkili olabileceği ilk kez �ne s�r�lm�şt�r4. Daha sonra, 2014 yılı i�erisinde, Pasifik'teki etkilenen alanlar Cook Adaları, Yeni Kaledonya ve Easter (Paskalya) Adası'nı da kapsayacak şekilde genişlemiştir22,30,31.�

Kıtasal Amerika ve Karayipler'deki Salgınlar (2015-2016)

Brezilya'da 2015 yılı Mart ayında, ZIKV enfeksiyonunun kıtasal Amerika'daki ilk lokal bildirimi yapılmış19 ve sonrasında Pan-Amerikan Sağlık �rg�t� (PAHO) bunu doğrulayan bir uyarı yayımlamıştır30. 2015 yılı Ekim-Aralık ayları i�erisinde G�ney Amerika'da olgu bildirimi yapan �lkeler arasına Kolombiya, Fr. Guyanası, Paraguay, Surinam ve Venezuela eklenmiştir21. 2015 yılı Kasım ayından itibaren ise El Salvador, Guatemala, Honduras, Panama ve Meksika gibi Orta Amerika �lkelerinden yeni olgular bildirilmiştir. Aralık 2015'te Karayipler'e ulaşan salgın, bu b�lgede yer alan Barbados, Dominik Cumhuriyeti, Guadeloupe, Haiti, Martinik, Porto Riko Topluluğu, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nin bir b�lgesi olan Saint Martin ve ABD Virgin Adaları gibi �ok sayıda �lke ve b�lgede halen (Mart 2016 itibarıyla) devam etmektedir9,10,24,32.

Diğer Aktif Enfeksiyon B�lgeleri (2015-2016)

Atlas Okyanusu'nda, Senegal ve Moritanya a�ıklarında yer alan bir Afrika �lkesi olan Cape Verde'de ortaya �ıkan ve ilk olguların 2015 yılı Ekim ayında bildirildiği salgında 6 Aralık 2015'e kadar bildirilen ş�pheli olgu sayısı 4744'e ulaşmıştır9,32. 2015 yılı Kasım ayında ise G�ney Pasifik'te yer alan bir adalar topluluğu olan Samoa'da ilk ZIKV olguları bildirilmiştir9,32. DS�, CDC ve ECDC verilerine g�re Cape Verde ve Samoa da dahil olmak �zere ZIKV enfeksiyonları halen (2016 yılı i�inde) d�nyanın farklı coğrafyalarında yer alan 30'dan fazla �lkede aktif olarak g�r�lmekte (Şekil 1) ve �ok sayıda farklı �lkede ge�miş yıllara kıyasla artan sayılarda seyahat ile ilişkili enfeksiyonlar bildirilmektedir (Şekil 2)10,24,33,34.


Şekil 2

2007 yılından bug�ne kadar ZIKV salgınlarının g�r�ld�ğ� �lkeler ve laboratuvar olarak doğrulanmış veya muhtemel enfeksiyon tanısı almış olgu sayıları Tablo I'de �zetlenmiştir. 2007'den �nceki 60 yıllık d�nemde literat�rde yer alan ZIKV olgu sayısı 10'dan az olmasına karşın, Brezilya'daki salgınla beraber etkilenen kişi sayısı milyonlara ulaşmıştır. Buna ek olarak, ZIKV enfeksiyonunun n�rogelişimsel hastalıklarla muhtemel ilişkisini d�ş�nd�ren verilerin varlığı, DS�'n�n acil durum uyarısı yapmasına neden olmuştur7.


Tablo I

İTHAL (İMPORT) OLGULAR ve YENİ RİSK B�LGELERİ

Zika virusun yayılımında ve salgınların b�lgeler arası ge�işinde ithal olguların �nemli rol oynadığı d�ş�n�lmektedir. Fr. Polinezyası'ndaki salgın devam ederken, o b�lgeden gelen k�lt�rel festival katılımcılarının ZIKV'yi Easter Adası'na getirdikleri d�ş�n�lmektedir35. Fr. Polinezyası'ndaki salgının, Yeni Kaledonya, Cook adası ve G�ney Amerika'ya yayılmasında da ithal olguların rolleri olabileceği belirtilmektedir19,21,31,35. Filogenetik �alışmalar Brezilya'da saptanan k�kenlerin Fr. Polinezyası'ndaki hastalardan izole edilen k�kenler ile benzerlik g�sterdiğini ve her ikisinin de aynı k�kene (Asya k�keni) ait olduğunu g�stermektedir19. Diğer bir hipotez de, yeni ortaya �ıkan bu virusun Brezilya'ya gelişinin 2014 yılında yapılan D�nya Kupası Organizasyonu (futbol) sırasında olduğu şeklindedir. Tablo II ve Şekil 2'de daha ayrıntılı olarak g�r�ld�ğ� �zere, ithal olguların �nemli bir kısmı Fr. Polinezyası salgını ile ilişkilidir31,35. Zika virus salgınının Kıtasal Amerika'ya yayılmasından sonra, enfeksiyondan etkilenen b�lgelerin ve pop�lasyonun genişlemesinin de bir sonucu olarak, �zellikle 2015 ve 2016 yıllarında ithal olgu bildirimlerinin dikkat �ekici olarak arttığı g�r�lmektedir10,34,36. İthal olguların en y�ksek sayıda g�r�ld�ğ� �lke, Orta ve G�ney Amerika'daki salgın b�lgesinin yakın komşuluğunda bulunan ABD olmuştur (Tablo II). ABD'de ithal olguların en fazla g�r�ld�ğ� b�lgeler ise Florida (n: 4), Teksas (n: 19) ve Kaliforniya (n: 13) gibi g�ney eyaletleri ile ABD'nin en kalabalık eyaletlerinden biri olan New York (n: 25)'tur34.


Tablo II

Salgınların farklı b�lgelere yayılmasında ithal olgular dışındaki bir diğer �nemli fakt�r de vekt�r sivrisineklerin coğrafi dağılımıdır2,3. D�nyanın farklı b�lgelerindeki son ZIKV salgınları, bu virusun, Aedes cinsi vekt�r sivrisineklerin mevcut olduğu b�lgeler arasında yayıldığını g�stermektedir30,44. Zika virus izolasyon oranlarının mevsimlere g�re değişmesi nedeniyle3,23 (yağışlı mevsimlerde en y�ksek, kuru ve soğuk mevsimlerde d�ş�k), Şekil 2'de g�r�ld�ğ� gibi ekvator hattının ve salgın b�lgelerinin daha kuzeyinde yer alan �lkelerdeki (ABD, İtalya ve Fransa gibi) ithal olguların, sivrisinek pop�lasyonunun aktif olduğu mevsimlerde yeni epidemilerin başlamasına �nc�l�k etmesi olasıdır. Bug�ne kadar, Karayipler'de yer alan Porto Riko ve Virjin Adaları hari� tutulmak �zere, ABD'de ZIKV'nin lokal bulaşı tespit edilmemiştir ve CDC'nin �ng�r�s� kıta ABD'sinde sınırlı lokal iletim oluşabileceği, ancak yaygın bir bulaşın g�r�lmesinin beklenmediği y�n�ndedir32,34. Bununla beraber, ZIKV ile enfekte olabilen ve virusu yayabilen Aedes cinsi sivrisineklerin ABD anakarasındaki varlığı ve aktif salgın b�lgelerine yapılan ziyaretler sonucu, �ok sayıda enfekte kişinin virusu ABD'ye taşıması gibi nedenlerden dolayı, �zellikle Teksas ve Florida gibi salgın b�lgesine yakın eyaletler lokal enfeksiyon bulaşı i�in riskli b�lgeler olarak g�r�lmektedir34,44.

BULAŞ YOLLARI

Zika virus enfeksiyonlarının bulaşı, başlıca Culicidae ailesinde yer alan Aedes cinsi sivrisinek vekt�rler aracılığı ile olmaktadır8. Salgınlar sırasında virusun başlıca konağı insanlardır, birka� g�n s�ren viremik d�nemde enfekte kişilerden kan emen sivrisinekler virus ile enfekte olurlar14. Enfekte sivrisinekler virusu yaşamları boyunca taşıyabilir ve diğer duyarlı konakları enfekte ederler8. Virusun rezervuarı tam olarak belirlenmemiş olup, bir primat rezervuarının olabileceği �ne s�r�lmektedir. B�y�k memeliler (orangutan, zebralar, filler, vb.) ve kemirgenler gibi �eşitli hayvanlarda ZIKV'ye karşı antikor varlığı g�sterilmiştir3,43,45. Ancak, bu t�rlerin enfeksiyon bulaşındaki rolleri tam olarak a�ıklanmamıştır.

Enfeksiyonun bulaşında rol� olduğu g�sterilmiş veya muhtemel rol� olan Aedes t�rleri; A.aegypti, A.polynesiensis, A.albopictus, A.hensili ve A.africanus'tur13,20,22,30. Mikronezya'da (Yap adası) ortaya �ıkan ve 13 hafta s�ren (Nisan-Temmuz 2007) salgın sırasında yapılan entomolojik �alışmalarda, �oğu b�lgede A.hensilii'nin varlığı g�sterilmiş ve bu sivrisineğin muhtemel vekt�r olduğu �ng�r�lm�şt�r; ancak yapılan ileri �alışmalarda bu sivrisinekten ZIKV izole edilememiştir20. Fr. Polinezyası salgınında virus iletiminden sorumlu olan vekt�rler ise A.aegypti ve A.polynesiensis olarak bildirilmiştir22,30.

Bir diğer �nemli bulaş yolu olarak, hamilelik sırasında intrauterin yolla ya da doğuma yakın g�nlerde anneden bebeğe virus iletimi �ne s�r�lm�şt�r6,46. Brezilya'daki salgında mikrosefalisi olan bazı bebeklerin �eşitli �rneklerinde (beyin dokusu, plasenta ve amniyon sıvısı) ve gebelik sırasında ZIKV ile enfekte olmuş kadınların fetal kayıplarında ZIKV RNA'sı tespit edilmiştir5,6,47. Bununla beraber, transplasental yolla ZIKV bulaşının sıklığı ve mekanizmasına dair veriler hen�z yeterli değildir. Zika virusun perinatal yolla ge�işine ilişkin kanıtların araştırıldığı bir �alışmada, anne s�t�nde ZIKV RNA'sı g�sterilmiş, ancak Vero h�crelerine inok�le edildiğinde replikatif viral partik�l saptanamamıştır46. Her ne kadar emzirme yoluyla ZIKV bulaşması olası olsa da, bug�ne kadar belgelenmemiştir ve mevcut kanıtlara g�re bebekleri emzirmenin faydalarının, ZIKV enfeksiyonu ile ilgili herhangi bir teorik riskten daha ağır bastığı belirtilmektedir48.

2008 yılında Senegal'de araştırma yapan iki kişide viral enfeksiyon gelişmiş ve yapılan testlerde etkenin ZIKV olduğu belirlenmiştir37. Bu kişilerden biri ABD'ye (Kolorado) d�nd�kten sonra, eşinde de enfeksiyon gelişmiş ve bu enfeksiyon serolojik olarak doğrulanmıştır. Ancak enfekte kadından viral RNA'nın izole edilemediği bildirilmiştir37. Bu bildirimde olası bulaş yolunun cinsel temas olduğu �ne s�r�lm�ş, ancak kesin olarak kanıtlanamamıştır. Fr. Polinezyası ZIKV salgını (2013) sırasında, 44 yaşında hematospermisi olan Tahiti'li bir adamdan alınan semen ve idrar �rneklerinde ZIKV pozitifliği saptanmış, fakat aynı hastanın kanında virus bulunmadığı bildirilmiştir49. Virusun semen �rneği de dahil olmak �zere �eşitli v�cut salgılarında g�sterilmesi49,50,51, cinsel yolla bulaşma olasılığını desteklemekle beraber, bu bilginin ek �alışmalarla doğrulanmasına gereksinim vardır. Bug�ne kadar, enfekte kadınlardan erkeklere cinsel temas ile ZIKV bulaşı ise bildirilmemiştir. Son olarak 5 Şubat 2016 tarihinde CDC tarafından yayımlanan yeni bir rehberde, bug�ne kadar kesin olarak kanıtlanmamış olsa da, cinsel yolla bulaşın muhtemel olduğu bildirilmiş ve �zellikle doğurganlık �ağında olan ve riskli b�lgelerde bulunan veya seyahat planlayan kadınlar i�in �eşitli �nerilere yer verilmiştir9.

Enfekte kişilerden viremik d�nemde alınan kanların duyarlı kişilere transf�zyonu, muhtemel bulaş yollarından bir diğeridir. Fr. Polinezyası'ndaki salgın sırasında asemptomatik kan don�rlerinden alınan �rnekler �zerinde yapılan bir �alışmada, 1505 kan �rneğinin 42'sinde (%2.8) viral RNA varlığı saptanmıştır52. Benzer şekilde, virusun t�k�r�k ve idrar �rneklerinde kan �rneklerine g�re daha sık ve bazen daha uzun s�reli saptanabildiğini g�steren �alışmalar50,51, t�k�r�k ve idrar �rneklerinin virus bulaşında rol� olabileceğini g�stermekte, ancak virusun bu şekilde bulaşıp bulaşmadığı ile ilgili a�ık kanıt bulunmamaktadır.

ZİKA VİRUS ENFEKSİYONLARI

Salgınlar sırasında ZIKV i�in başlıca konak insanlardır ve enfekte kişilerin yaklaşık %80'i asemptomatiktir20,48. Bununla beraber ZIKV, geniş bir yelpazede klinik semptomlara neden olabilmektedir. Grip enfeksiyonunu andırabileceği gibi, Dengue ve Chikungunya enfeksiyonlarına benzer daha ciddi klinik tablolara da neden olabilir3,8. Semptomlar genel olarak hafif olma eğilimindedir; enfekte sivrisinek ısırığını izleyen bir ka� g�nl�k kulu�ka d�neminden sonra g�r�l�r ve genellikle 3-12 g�n i�inde sonlanır8. Yap Adası ve Fr. Polinezyası salgınlarında sık bildirilen semptomlar d�k�nt� (%90-95), 37.8-38.5�C ateş (%65-73), artralji (%65-70) ve p�r�lan olmayan konjunktivittir (kırmızı g�z, %55-63)20,29. Bunların dışında baş ağrısı, retro-orbital ağrı, baş d�nmesi, miyalji ve sindirim sistemi bozuklukları (ishal ve karın ağrısı gibi) g�r�lebilir8. Diğer nadir belirtiler ise lenfadenopati, yorgunluk, halsizlik, iştahsızlık, hematospermi, prostatit, hafif sersemlik ve �zellikle el ve ayaktaki k���k eklemlerde olmak �zere eklemlerde �dem şeklindedir3. Hastanede yatış gerektiren şiddetli hastalık tablosu nadirdir. 2015 yılına kadar ZIKV enfeksiyonlarına atfedilen hi�bir �l�m olgusu bulunmamaktadır. 28 Kasım 2015 tarihinde ise, mikrosefalili bir yenidoğanın �l�m� de dahil olmak �zere Brezilya'da ZIKV'ye atfedilen �� �l�m olgusu bildirilmiştir21. Ancak CDC'nin a�ıklamaları, flavivirusların mikrosefaliye neden olup olmadığının kesin olarak bilinmediği y�n�nde olup, bu ilişkileri ortaya koymak amacıyla yapılan �alışmalar devam etmektedir32.

Brezilya'da kombine antiretroviral tedavi alan ve imm�n g�stergeleri normal olan HIV enfeksiyonlu bir kişide, ZIKV enfeksiyonunun saptandığı bir olgu bildirilmiştir55. Bu kişide hastalık hafif semptomlarla seyredip, �nem arz eden herhangi bir laboratuvar bulgusuna neden olmadan iyileşmiştir. Ancak, ZIKV enfeksiyonlarının imm�n yetmezlikli bireylerdeki seyri ve �zellikleri ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır.��

ZIKV ve Guillain-Barre Sendromu

Otoimm�n bir hastalık olan Guillain-Barre sendromu (GBS), �oğu kişide ge�ici problemlere neden olup tamamen d�zelirken, bazı kişilerde kalıcı hasara ve nadiren de �l�me yol a�abilmektedir53. Fr. Polinezyası salgını sırasında, ZIKV enfeksiyonu ile uyumlu kliniği olan 74 hastada otoimm�n ve n�rolojik hastalıklar saptanmış ve bunların 42'sinde GBS varlığı tanımlanmıştır4. Bu sayı, d�nemsel olarak GBS insidansındaki 20 katlık bir artışı g�stermektedir, ancak bu �alışmada GBS ve ZIKV enfeksiyonu arasında, eş zamanlı olmaları dışında herhangi bir ilişki g�sterilememiştir4. Bu durumun ortaya �ıkmasında, Dengue serotip 1 ve 3 virusların eşzamanlı dolaşımı ve koenfeksiyonların rol oynayabileceği değerlendirilmiştir4. Zika virus ve GBS arasındaki potansiyel ilişkiyi ima eden bu bulguların bildirilmesinden sonra, 2015 yılı i�inde Brezilya'da ZIKV enfeksiyonları ile mikrosefali ve GBS gelişimi arasında potansiyel bir ilişkili olabileceğine dair veriler bildirilmiştir. Brezilya Sağlık Bakanlığı, �lkelerindeki ZIKV salgını ile aynı zamanda meydana gelen GBS olgularında bir artış olduğunu bildirmiştir. 13 Temmuz 2015'ten 2015 yılı sonuna kadar Brezilya'da n�rolojik sendromlu 76 hasta tespit edilmiş ve 42 olgu GBS olarak tanımlanmıştır. GBS olan hastaların %62'sinde (26/42) n�rolojik belirtilerin başlangıcından �nce ZIKV enfeksiyonu ile uyumlu klinik semptomlar olduğu bildirilmiştir10. Bununla beraber bu olguların ka� tanesinin ZIKV enfeksiyonu ile ilişkili olduğu bilinmemektedir48. CDC, ZIKV enfeksiyonu ve GBS arasında bir ilişki bulunup bulunmadığını belirlemek i�in, 2016 yılı Ocak ayı sonlarında başlamak �zere Brezilya'da bir �alışma planlamıştır9,32.���

ZIKV ve Mikrosefali

Brezilya'da birka� bebekte mikrosefali varlığı ve laboratuvar olarak doğrulanmış konjenital ZIKV enfeksiyonu bildirilmiştir2,47. Ayrıca, aynı �lkede 2014-2015 yılları arasında ZIKV salgınının g�r�ld�ğ� d�nemde, mikrosefali insidansında 20 katlık belirgin bir artış olması b�y�k endişelere yol a�mış ve bazı kamu sağlığı yetkilileri gebelikteki ZIKV enfeksiyonlarının bu artışın nedeni olabileceğini �ne s�rm�şt�r28. Hatta bu durum DS�'n�n acil durum uyarısı yapmasına neden olmuştur7. Brezilya'da yapılan ve doğrulanmış ZIKV enfeksiyonu ve mikrosefalisi olan 35 bebeğin ele alındığı bir �alışmada, bebeklerde bildirilen beyin anormallikleri mikrosefali ve bozulmuş beyin gelişimini i�ermektedir5. Olası ZIKV enfeksiyonu olan bazı bebeklerde ise, intrakraniyal kalsifikasyonlar ve anormal g�z bulguları tespit edilmiştir2,5,47. Zika virusun insanlarda n�rolojik hastalığa neden olup olmadığı hen�z a�ıklığa kavuşmamıştır. Virusun merkezi sinir sistemi (MSS) �zerindeki etkisini araştırmak i�in ileri �alışmalar gerekmekte olup, halen devam eden planlı �alışmalar bulunmaktadır. Ancak, bu yeni durum ortaya �ıkmadan �ok �nce, 1971 yılında; bir fare modelinde, yenidoğan ve beş haftalık farelere intraserebellar olarak ZIKV inok�le edilmiş ve yapılan incelemelerde astrositlerde genişleme ve hipokampusun pyriform h�crelerinde bazı destr�ksiyonlar g�zlemlenmiş, ayrıca n�ronların ve astrositlerin endoplazmik retikulumları i�inde virionların varlığı g�sterilmiştir54. Zika virus ile yakın ilişkili JEV'in ensefalite neden olması ve BNV'nun menenjit/ensefalit gibi invazif n�rolojik enfeksiyonlar yapabilmesi de, ZIKV'nin n�rogelişimsel mekanizmalar �zerine olumsuz etkilerinin olabileceğini destekleyici niteliktedir3. Sivrisinek m�cadelesi sırasında kullanılan "Pyriproxyfen" isimli bir maddenin mikrosefali insidansındaki artış ile ilişkili olabileceği ise diğer bir tartışma konusu olmuştur.������

TANI Y�NTEMLERİ

Zika virus enfeksiyonlarının tanısında bazı g��l�kler bulunmaktadır. Klinik tablo, diğer arbovirus enfeksiyonlarına (Chikungunya ve Dengue gibi) benzediği i�in klinik tanı g��t�r. Klinisyenler ZIKV enfeksiyonlarının g�r�ld�ğ� b�lgede yaşayan veya seyahat �yk�s� olan kişilerde doğrulayıcı testlerle ayırıcı tanıya gitmelidirler3. Bir diğer g��l�k ise, ZIKV ve benzer virusların birlikte neden olduğu koenfeksiyonlarda heterolog antikorların ve farklı derecelerde klinik patolojilerle seyreden karmaşık hastalık tablolarının varlığıdır3,4,31. Bu durum, serolojik testlerde diğer flaviviruslarla �apraz reaksiyon verebildiği i�in ayırıcı tanıda zaten ek testlere gereksinim duyulan ZIKV enfeksiyonlarının tanısını daha da g��leştirmektedir.

Zika virus enfeksiyonlarının tanısında kullanılan başlıca y�ntemler; klinik tablosu mevcut olan hastaların serum, beyin omurilik sıvısı (BOS), amniyon sıvısı, idrar, semen, t�k�r�k, plasenta ve fetal dokuları da dahil olmak �zere �eşitli klinik �rneklerinde ters transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile viral RNA varlığının araştırılması, dizi analizi ve genotipleme �alışmaları, imm�nohistokimyasal y�ntemlerle doku �rneklerinde viral antijenlerin araştırılması, �eşitli serolojik testlerle hasta serumu veya BOS �rneğinde viral IgM ve IgG varlığının saptanması, plak red�ksiyon n�tralizasyon testi (PRNT) ile ayırıcı tanı ve doğrulama yapılmasını kapsar3,8,12,25,46,52. Doğrulama ve araştırma ama�lı olarak virusun h�cre k�lt�rlerinde �retilmesi diğer bir tanı y�ntemi olup, bu ama�la genellikle Vero ve A.albopictus sivrisinek (C6/36) h�cre k�lt�rleri kullanılır16,37.

Serolojik testler diğer flaviviruslarla �apraz reaksiyon verebildiği i�in, ZIKV enfeksiyonlarının tanısı genel olarak kan �rneklerinde viral RNA tespitine dayanır. Hastalık semptomlarının başlamasından itibaren yedi g�nden daha az bir s�re ge�miş ise, �ncelikli olarak (ilk sırada) molek�ler testler tercih edilir ve hastaların kan �rneklerinde viral izolasyon ve RT-PCR ile virus varlığı araştırılır8,48. Alternatif olarak pan-flavivirus RT-PCR ve sonrasında dizi analizi uygulanması da kullanılabilir15. Bazı kişilerin kanında virus daha uzun s�re bulunabilse de, viremik d�nem genellikle birka� g�n (semptomların başlamasından itibaren 3 ila 5 g�n) s�rer. Vir�ri, viremiden daha uzun s�rebilir ve bu nedenle viral RNA'nın serumda saptanamadığı d�nemde, alternatif olarak idrar �rneklerinde RT-PCR ile viral RNA tespit edilebilir8,51.

Tanıda, ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) gibi katı faz imm�nolojik y�ntemleri de yaygın olarak kullanılmaktadır15,29,56. Semptomların başlamasından itibaren 4-6 g�nden sonra IgM antikorları saptanabilmekte ve aylarca saptanabilir d�zeyde kalmaktadır30,56,57. Ş�pheli kliniği olan olgularda molek�ler testlerin sonucu negatif ise ve semptomların başlamasından itibaren d�rt g�n veya daha uzun bir s�re ge�miş ise serolojik testler ile ZIKV IgM varlığı araştırılır8,48. CDC, 2007 yılındaki Yap adası salgını sırasında, anti-Zika IgM saptamak i�in �zg�l bir ELISA tekniği geliştirmiştir8. Ancak bu testin �nemli bir dezavantajı, ZIKV'ye karşı oluşan IgM antikorlarının Dengue virus (DENV) ve diğer flaviviruslar ile (�rn. sarı humma ve BNV) yalancı pozitif sonu� �retebilen �apraz reaktivite verebilmesi ve bu nedenle ZIKV ve DENV enfeksiyonları arasında g�venilir bir ayrım yapamamasıdır56. Dengue veya Zika-IgM ELISA testlerinde IgM pozitifliği elde edilmiş ise; bu durum yakın d�nemde ge�irilmiş bir flavivirus enfeksiyonunun g�stergesi olarak kabul edilmelidir56. Bu aşamadan sonra, virusa �zg�l n�tralizan antikorları �l�mek i�in PRNT yapılabilir ve b�ylece primer flavivirus enfeksiyonlarının �apraz reaksiyona giren antikorları arasında ayrım yapmak m�mk�n olur56. Enfeksiyonun erken evresinde IgM ve IgG d�zeyleri �ok d�ş�k olabilir ve tanıyı doğrulamak m�mk�n olmayabilir. Bu nedenle, uyumlu klinik semptomları olan hastalarda enfeksiyonu ekarte etmek i�in konvelesan d�nemde alınan bir �rnek ile serolojik testler tekrar edilmelidir56.

Gebeler ve Bebeklerde Tanı

Gebeliği sırasında, ZIKV olgularının rapor edildiği riskli bir b�lgeye seyahat ettikten sonra; iki hafta i�inde ateş, d�k�nt�, eklem ağrısı ya da konjunktivit gibi ZIKV enfeksiyonu ile uyumlu klinik belirtilerden iki veya daha fazlası rapor edilen bir annede, ZIKV varlığının araştırılması �nerilmektedir48.

Yenidoğanlar i�in g�venilirliği kanıtlanmış olan bir tanı testi bulunmamaktadır, bununla birlikte RT-PCR ve IgM testlerinin her ikisinin birlikte yapılması �nerilmektedir48. Zika virus RT-PCR testi ve serolojik analizler, doğum sonrası ilk iki g�n i�inde toplanmış yenidoğan serumu �rneklerinde veya g�bek kordonundan toplanan serum veya plazma �rneklerinde yapılır. Eğer BOS �rneği varsa RT-PCR yapılmalıdır; ancak BOS �rneği sadece ZIKV testi amacıyla alınmamalıdır. Plasenta ve g�bek kordonu gibi diğer �rneklerde histopatolojik ve imm�nohistokimyasal inceleme de yapılabilir. Fikse edilmiş ve dondurulmuş plasenta ve g�bek kordonu dokuları da ZIKV antijenini saptamak i�in histopatolojik olarak incelenebilir veya bu �rneklerde RT-PCR ile virus varlığı araştırılabilir48,57. Herhangi bir yenidoğan �rneğinde veya amniyon sıvısı ve plasenta �rneklerinde ZIKV RNA'sı ya da antijeninin tespit edilmesi durumunda; ya da yenidoğan serumu veya BOS �rneğinde ZIKV-IgM antikorlarının g�sterilmesi ve bunun DENV i�in n�tralize edici antikorlara kıyasla ≥ 4 kat daha y�ksek ZIKV doğrulayıcı antikor titresi ile konfirme edilmesi durumunda "laboratuvar olarak kanıtlanmış ZIKV enfeksiyonu" varlığı kabul edilir. Eğer ZIKV i�in doğrulayıcı n�tralizan antikorların titresi < 4 kat ise test ş�pheli veya belirsiz olarak tanımlanır48.�

Yenidoğanlarda ZIKV enfeksiyonu tanısının bazı �zel zorlukları vardır. İntrauterin d�nemde ZIKV enfeksiyonu olan bir yenidoğanda, viremi d�nemi ge�tiyse RT-PCR testleri ile ZIKV RNA'sı tespit edilemeyebilir. Zika virus i�in tasarlanan serolojik testler ise benzer flaviviruslara (�rn. DENV ve sarı humma virusu) karşı �apraz reaksiyon veren antikorlardan dolayı sıklıkla yanlış pozitif sonu� verebilmektedir. Zika virusa �zg�l n�tralizan antikorların �l��lmesi i�in PRNT ger�ekleştirilebilir, ancak anneden bebeğe aktarılan n�tralizan maternal antikorlar nedeniyle yenidoğanlarda �apraz reaktif sonu�lar g�r�lebilmektedir. Bu noktalar g�z �n�nde bulundurulduktan sonra, uygun test siparişi ve test sonucunun doğru yorumlanabilmesini sağlamak i�in devlet ya da b�lgesel sağlık departmanları ile yakın �alışmak �nemlidir32.�

Gebeliği sırasında potansiyel olarak ZIKV ile enfekte olan bir annenin bebeği, mikrosefali veya intrakraniyal kalsifikasyonlar ile doğduğunda, bebek ZIKV enfeksiyonu i�in test edilmeli ve diğer klinik değerlendirmeler yapılmalıdır48. Mikrosefali varlığının kabul edilebilmesi i�in, yenidoğanlarda diğer nedenlerle a�ıklanamayan ve normal bebekler ile karşılaştırıldığında orantısız bir şekilde k���k oksipitofrontal �evre uzunluğu tespit edilmiş olmalıdır. Ayrıca, oksipitofrontal �evresi ���nc� y�zdeliğe eşit veya daha b�y�k, fakat boy uzunluğuna g�re belirgin olarak orantısız olan yenidoğanlarda aynı zamanda MSS ile ilgili bozukluklar da varsa, bu bebekler i�in de yine ZIKV enfeksiyonu i�in ek bir değerlendirme yapılabileceği bildirilmiştir48. Olası konjenital ZIKV enfeksiyonu olan ve anormal g�z bulgusu raporları verilen bebeklere, yaşamın ilk ayında retina muayenesi de dahil olmak �zere ayrıntılı oftalmolojik değerlendirme yapılması da �nerilmektedir47.

D�nyada ve T�rkiye'de Tanı Olanakları

Zika virus enfeksiyonlarının tanısında, �nceleri laboratuvar tasarımlı (in-house) serolojik ve molek�ler testler kullanılmış33,39,40,41, ancak kısa s�re sonra geliştirilen ticari RT-PCR testleri (Altona, Almanya; Genesig, İngiltere; MyBioSource, ABD; Genekam, ABD; Fast-Track, L�ksemburg) de g�n�m�zde kullanıma girmiştir (http://www.who.int/bulletin/online_first/16-171207.pdf). CDC tarafından CHIKV ve ZIKV RT-PCR protokolleri tanımlanmış olup, bu protokoller daha �nce tanımlanmış olan BNV RT-PCR testi ile aynı protokol� izlemektedir. CDC, ABD'deki laboratuvarlar i�in, yeterliliği kanıtlanmış primer/prob dizileri, RNA pozitif kontrol� ve CHIKV ve ZIKV RT-PCR yeterlilik panelleri ile serolojik testler i�in ZIKV antijeni, konjuge olmamış antikor ve pozitif kontrol serumu sağlamaktadır. CDC'nin sunduğu ZIKV-IgM ELISA testinin, CDC BNV-IgM ELISA testi ile benzer �zellikte olduğu belirtilmiştir32. Ayrıca, Avrupa "İmporte" Viral Hastalıkların Tanı Ağı (European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases; ENIVD) b�nyesindeki 20 laboratuvar ve T�rkiye Halk Sağlığı Kurumu Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı Ulusal Viroloji Referans Laboratuvarı, ş�pheli hastaların kanından viral RNA'nın saptanmasına y�nelik testleri yapabilmektedir58,59.

Yakın bir zamanda ise, ZIKV enfeksiyonlarının serolojik tanısında kullanılmak �zere geliştirilen, ZIKV-IgG ve ZIKV-IgM tespitine y�nelik ticari ELISA (Euroimmun AG, Almanya; MyBioSource, ABD) ve imm�nofloresan antikor (IFA) (Euroimmun AG, Almanya) testleri de kullanıma girmiştir (http://www.who.int/bulletin/online_first/16-171207.pdf). Bug�n i�in �lkemizde de temin edilebilen anti-Zika virus ELISA ve IFA IgG/IgM kitlerinin �reticisi olan firma (Euroimmun AG, Almanya), onay almış (CE) bu ticari y�ntemlerin, y�ksek �zg�ll�ğe sahip olduğunu bildirmektedir (http://www.zika-diagnostics.com/).

Laboratuvar G�venliği ve Mesleki Bulaş

Zika virusun laboratuvar kaynaklı mesleki bulaşı ile ilgili olarak 1973 yılında bir olgu bildirimi yapılmıştır60. Yol a�tıkları klinik tablolar ve serolojik �zellikleri benzer olan viruslardan CHIKV biyolojik g�venlik seviyesi (biosafety level BSL)-3 ajan olarak sınıflandırılırken, ZIKV BSL-2 patojen olarak sınıflandırılmaktadır. Bu nedenle, �zellikle endemik b�lgelerde CHIKV enfeksiyonu dışlanıncaya kadar, ş�pheli durumlarda serolojik prosed�rler i�in kullanılan "serum �rneklerine, potansiyel bulaşıcı �rnek olarak muamele etmek" gereklidir56. T�m işlemler biyog�venlik kılavuzları �er�evesinde uygulanmalı ve laboratuvarlarda ger�ekleştirilen her bir �zel prosed�r i�in bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır. İki farklı raporda, sarı humma virusu i�in aşılanmış (17D aşısı) �� araştırmacının, saha ve laboratuvar �alışmaları sırasında ZIKV ile enfekte olduğu bildirilmiştir37,60. Dolayısıyla, riskli alanlarda �alışırken flavivirus aşılarının �apraz koruma sağlamadığı dikkate alınmalı ve standart �nlemlere uyulmalıdır.

KORUNMA ve KONTROL

Zika virus, her zaman selim bir enfeksiyon etkeni değildir ve ortaya �ıktığı yerde kısa bir s�re i�erisinde en sık rapor edilen hastalıklardan birisi haline gelebilir3. Zika virus enfeksiyonlarının �nlenmesi i�in bir aşının bulunmaması nedeniyle, enfeksiyondan korunma başlıca sivrisinek ısırmasından bireysel olarak ka�ınma ve sivrisineklerin eradikasyonuna dayanır8. Toplum d�zeyinde korunma, sivrisineklerin yumurtlama b�lgelerini (saksı bitkilerinin tabakları, �ukurlar, su rezervuarları, kullanılmış lastikler) ortadan kaldırarak sayılarının azaltılması veya insektisitler ile m�dahaleden ibarettir. Kişisel korunma ise, b�cek kovucuların kullanılması, kapı ve pencerelerin sineklikli olması, sivrisinek koruyucu cibinliği olan yatakların tercih edilmesi (�zellikle bebekler ve enfekte kişiler i�in) ve uzun kollu kıyafetlerin giyilmesi gibi �nlemleri i�erir8,30,32,48,57. Hastalığın yayılmasından sorumlu olan sivrisineklerin, �oğunlukla g�nd�z saatlerinde insanları ısırdıkları da dikkate alınmalıdır7,57. Zika virus, enfeksiyonun ilk haftasında kanda bulunabilir ve sivrisinekler tarafından ısırılma aracılığıyla başka bir kişiye bulaştırılabilir. Bu nedenle duyarlı kişileri korumak ve enfeksiyonun yayılımını azaltmak amacıyla hastalığın ilk haftasında (viremik d�nem) sivrisinek sokmasından ka�ınmaya ayrıca �zen g�sterilmelidir30,48. Bunların dışında CDC ve DS� tarafından yayımlanan ge�ici rehberlerde, �zellikle hamile kadınlar i�in olmak �zere seyahatlerin kısıtlanması veya ertelenmesi tavsiye edilmiş ve hen�z kanıtlanmamış olsa da, cinsel temas ile bulaş riski olduğu i�in belirli koruyucu �nlemler a�ıklanmıştır9,57.

TEDAVİ

Zika virus enfeksiyonları i�in kullanılan �zg�l bir antiviral tedavi veya aşı bulunmamaktadır. Tedavi genellikle semptomatiktir ve destekleyici niteliktedir; başlıca dinlenme, asetaminofen ve antihistaminik ila�ların kombine kullanımı ile sıvı takviyesini i�erir8,30. Kanama riski olasılığından dolayı DENV enfeksiyonu dışlanana kadar aspirin ve diğer steroid olmayan antiinflamatuvar ila�ların kullanımından �zellikle ka�ınılması �nerilmektedir30. Konjenital ZIKV enfeksiyonu olan bebeklerin tedavi ve takibi ise, mevcut durumları y�netme, zaman i�inde �ocuğun gelişimini izleme ve ortaya �ıkan sorunların ��z�m�ne odaklanmıştır.

SONU�

�lkemizde hen�z ZIKV tanısı almış yerel veya ithal hi�bir enfeksiyon olgusu bildirilmemiştir. Bununla beraber yakın ge�mişte, ZIKV ile benzer klinik tablolara neden olan viral etkenlerin neden olduğu seyahat ile ilişkili enfeksiyon olguları rapor edilmiştir. 2012 ve 2013 yıllarında yayımlanan iki ayrı raporda, Hindistan'a seyahat �yk�s� olan iki kişide sırasıyla Chikungunya ateşi ve dang ateşi olguları tanımlanmış olup, bu olgular s�z konusu enfeksiyonlar i�in T�rkiye'den bildirilen klinik ve laboratuvar olarak teyit edilmiş ilk ithat olgular olarak kayıtlara ge�miştir61,62. Ayrıca, seroepidemiyolojik �alışmalar ZIKV ile aynı vekt�rlerce bulaştırılabilen DENV'in T�rkiye'deki varlığına işaret etmektedir63. Zika virus bulaşından ve salgınlarından sorumlu olan Aedes cinsi sivrisineklerin �lkemizin de i�inde bulunduğu b�lgelerdeki varlığını g�steren �alışma verileri44,64, gelecekte ZIKV ile karşılaşma olasılığımıza işaret etmektedir. Salgının Brezilya gibi n�fus yoğunluğu y�ksek �lkelere yayılmış olması ve son bir yıl i�inde d�nya genelinde ithal olguların sayısındaki hızlı artış, ZIKV enfeksiyonlarının yeni b�lgelere yayılma riskinin arttığını g�stermektedir.

KAYNAKLAR

  1. Chastel C. When some Flaviviruses are throwing our certainties. Bull Soc Pathol Exot 2012; 105(4): 251-5.
  2. Brito C. Zika Virus: A new chapter in the history of medicine. Acta Med Port 2015; 28(6): 679-80.
  3. Shapshak P, Somboonwit C, Foley BT, Alrabaa SF, Wills T, Sinnott JT. Zika virus, pp: 477-500. In: Shapshak P, Sinnott JT, Somboonwit C, Kuhn J (eds), Global Virology I. Identifying and Investigating Viral Diseases. 2015, 1st ed. Springer Publ., New York.
  4. Oehler E, Watrin L, Larre P, et al. Zika virus infection complicated by Guillain-Barre syndrome--case report, French Polynesia, December 2013. Euro Surveill 2014; 19(9). pii:20720.
  5. Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al. Possible association between Zika virus infection and microcephaly - Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65(3): 59-62.
  6. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47(1): 6-7.
  7. World Health Organization. Zika Situation Report. Neurological Syndrome and Congenital Anomalies. 5 February 2016. WHO, Geneva. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204348/1/zikasitrep_5Feb2016_eng.pdf?ua=1
  8. Ioos S, Mallet HP, Leparc Goffart I, Gauthier V, Cardoso T, Herida M. Current Zika virus epidemiology and recent epidemics. Med Mal Infect 2014; 44(7): 302-7.
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Zika Virus. CDC, Atlanta. Available at: http://www.cdc.gov/zika/index.html
  10. European Centre for Disease Prevention and Control. Zika virus disease epidemic: potential association with microcephaly and Guillain-Barr� syndrome (first update). 21 January 2016. ECDC, Stockholm. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/rapid-risk-assessment-zika-virus-first-update-jan-2016.pdf
  11. The International Committee on Taxonomy of Viruses. Zika virus in ICTV, 7th Report. http://www.ictvonline.org/proposals/ICTV%207th%20Report.pdf; http://www.ictvonline.org/ virustaxonomy.asp
  12. Buathong R, Hermann L, Thaisomboonsuk B, et al. Detection of Zika Virus infection in Thailand, 2012-2014. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(2): 380-3.
  13. Dick GW. Zika virus. II. Pathogenicity and physical properties. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46(5): 521-34.
  14. Boorman JP, Porterfield JS. A simple technique for infection of mosquitoes with viruses; transmission of Zika virus. Trans R Soc Trop Med Hyg 1956; 50(3): 238-42.
  15. Pyke AT, Daly MT, Cameron JN, et al. Imported Zika virus infection from the Cook Islands into Australia, 2014. PLoS Curr 2014; 6. pii: ecurrents.outbreaks.4635a54dbffba2156fb2fd76dc49f65e
  16. Grard G, Caron M, Mombo IM, et al. Zika virus in Gabon (Central Africa)--2007: a new threat from Aedes albopictus? PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(2): e2681.
  17. Fagbami A. Epidemiological investigations on arbovirus infections at Igbo-Ora, Nigeria. Trop Geogr Med 1977; 29(2): 187-91.
  18. Olson JG, Ksiazek TG, Suhandiman, Triwibowo. Zika virus, a cause of fever in Central Java, Indonesia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1981; 75(3): 389-93.
  19. Zanluca C, de Melo VC, Mosimann AL, Dos Santos GI, Dos Santos CN, Luz K. First report of autochthonous transmission of Zika virus in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2015; 110(4): 569-72.
  20. Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med 2009; 360(24):2536-43.
  21. Attar N. ZIKA virus circulates in new regions. Nat Rev Microbiol 2016; 14(2): 62.
  22. Musso D, Nilles EJ, Cao-Lormeau VM. Rapid spread of emerging Zika virus in the Pacific area. Clin Microbiol Infect 2014; 20(10): O595-6.
  23. Moore DL, Causey OR, Carey DE, et al. Arthropod-borne viral infections of man in Nigeria, 1964-1970. Ann Trop Med Parasitol 1975; 69(1): 49-64.
  24. European Centre for Disease Prevention and Control. Countries with local Zika transmission. ECDC, Stockholm. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zika-information-travellers.aspx
  25. Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus. I. Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg 1952; 46(5): 509-20.
  26. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009; 15(9): 1347-50.
  27. Olson JG, Ksiazek TG, Gubler DJ, et al. A survey for arboviral antibodies in sera of humans and animals in Lombok, Republic of Indonesia. Ann Trop Med Parasitol 1983; 77(2): 131-7.
  28. Fauci AS, Morens DM. Zika Virus in the Americas - Yet Another Arbovirus Threat. N Engl J Med 2016; 374(7): 601-4.
  29. vLanciotti RS, Kosoy OL, Laven JJ, et al. Genetic and serologic properties of Zika virus associated with an epidemic, Yap State, Micronesia, 2007. Emerg Infect Dis 2008; 14(8): 1232-9.
  30. The Pan American Health Organization/World Health Organization. Epidemiological Alert. Zika virus infection, 7 May 2015. http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=30078+&Itemid=999999&&#8250
  31. Dupont-Rouzeyrol M, O'Connor O, Calvez E, et al. Co-infection with Zika and dengue viruses in 2 patients, New Caledonia, 2014. Emerg Infect Dis 2015; 21(2): 381-2.
  32. Centers for Disease Control and Prevention. Areas with Zika. 9 February 2016. CDC, Atlanta. Available at: http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html
  33. Zammarchi L, Tappe D, Fortuna C, et al. Zika virus infection in a traveller returning to Europe from Brazil, March 2015. Euro Surveill 2015; 20(23). pii:21153.
  34. Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus disease in the United States, 2015-2016. CDC, Atlanta. http://www.cdc.gov/zika/geo/united-states.html
  35. Musso D. Zika virus transmission from French Polynesia to Brazil. Emerg Infect Dis 2015; 21(10): 1887.
  36. Goorhuis A, von Eije KJ, Douma RA, et al. Zika virus and the risk of imported infection in returned travelers: Implications for clinical care. Travel Med Infect Dis 2016; 14(1): 13-5.
  37. Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy JL. Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis 2011; 17(5): 880-2.
  38. Kwong JC, Druce JD, Leder K. Zika virus infection acquired during brief travel to Indonesia. Am J Trop Med Hyg 2013; 89(3): 516-7.
  39. Fonseca K, Meatherall B, Zarra D, et al. First case of Zika virus infection in a returning Canadian traveler. Am J Trop Med Hyg 2014; 91(5): 1035-8.
  40. Tappe D, Rissland J, Gabriel M, et al. First case of laboratory-confirmed Zika virus infection imported into Europe, November 2013. Euro Surveill 2014; 19(4). pii: 20685.
  41. W�hre T, Maagard A, Tappe D, Cadar D, Schmidt-Chanasit J. Zika virus infection after travel to Tahiti, December 2013. Emerg Infect Dis 2014; 20(8): 1412-4.
  42. Kutsuna S, Kato Y, Takasaki T, et al. Two cases of Zika fever imported from French Polynesia to Japan, December 2013 to January 2014 [corrected]. Euro Surveill 2014; 19(4). pii: 20683.
  43. Tappe D, Nachtigall S, Kapaun A, Schnitzler P, G�nther S, Schmidt-Chanasit J. Acute Zika virus infection after travel to Malaysian Borneo, September 2014. Emerg Infect Dis 2015; 21(5): 911-3.
  44. Kraemer MU, Sinka ME, Duda KA, et al. The global distribution of the arbovirus vectors Aedes aegypti and Ae. albopictus. Elife 2015; 4: e08347.
  45. Darwish MA, Hoogstraal H, Roberts TJ, Ahmed IP, Omar F. A sero-epidemiological survey for certain arboviruses (Togaviridae) in Pakistan. Trans R Soc Trop Med Hyg 1983; 77(4): 442-5.
  46. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill 2014; 19(13). pii: 20751.
  47. Ventura CV, Maia M, Bravo-Filho V, G�is AL, Belfort R Jr. Zika virus in Brazil and macular atrophy in a child with microcephaly. Lancet 2016; 387(10015): 228.
  48. Staples JE, Dziuban EJ, Fischer M, et al. Interim Guidelines for the Evaluation and Testing of Infants with Possible Congenital Zika Virus Infection - UnitedStates, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65(3): 63-7.
  49. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis 2015; 21(2): 359-61.
  50. Musso D, Roche C, Nhan TX, Robin E, Teissier A, Cao-Lormeau VM. Detection of Zika virus in saliva. J Clin Virol 2015; 68: 53-5.
  51. Gourinat AC, O'Connor O, Calvez E, Goarant C, Dupont-Rouzeyrol M. Detection of Zika virus in urine. Emerg Infect Dis 2015; 21(1): 84-6.
  52. Musso D, Nhan T, Robin E, et al. Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014. Euro Surveill 2014; 19(14). pii: 20761.
  53. Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barr� syndrome. Lancet 2005; 366(9497): 1653-66.
  54. Bell TM, Field EJ, Narang HK. Zika virus infection of the central nervous system of mice. Arch Gesamte Virusforsch 1971; 35(2): 183-93.
  55. Calvet GA, Filippis AM, Mendon�a MC. First detection of autochthonous Zika virus transmission in a HIV-infected patient in Rio de Janeiro, Brazil. J Clin Virol 2016; 74:1-3.
  56. Centers for Disease Control and Prevention. Memorandum: Revised diagnostic testing for Zika, chikungunya, and dengue viruses in US Public Health Laboratories. February 7, 2016. Available at: http://www.cdc.gov/zika/pdfs/denvchikvzikv-testing-algorithm.pdf
  57. Petersen EE, Staples JE, Meaney-Delman D, et al. Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika Virus Outbreak - United States, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016; 65(2):30-3.
  58. European Centre for Disease Prevention and Control. Zika virus infection outbreak, Brazil and the Pacific region. 25 May 2015. ECDC, Stockholm. Available at: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/rapid-risk-assessment-Zika%20virus-southamerica-Brazil-2015.pdf
  59. Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği. Zika virus. KLIMUD, Ankara. https://www.klimud.org/public/uploads/files/zika_virus_bilgilendirme.pdf
  60. Filipe AR, Martins CM, Rocha H. Laboratory infection with Zika virus after vaccination against yellow fever. Arch Gesamte Virusforsch 1973; 43(4): 315-9.
  61. Uyar Y, Aktaş E, Yağcı �ağlayık D, Erg�n�l O, Y�ce A. Yurt dışı kaynaklı bir dang ateşi olgusu ve literat�r�n g�zden ge�irilmesi. Mikrobiyol Bul 2013; 47(1): 173-180.
  62. Yağcı �ağlayık D, Uyar Y, Korukluoğlu G, Ertek M, Unal S. Ankara'ya Hindistan Yeni Delhi'den gelen bir Chikungunya ateşi olgusu: T�rkiye'nin ilk yurt dışı kaynaklı olgusu ve literat�r�n g�zden ge�irilmesi. Mikrobiyol Bul 2012; 46(1): 122-8.
  63. Erg�nay K, Saygan MB, Aydoğan S, et al. Investigation of dengue virus and yellow fever virus seropositivities in blood donors from Central/Northern Anatolia, Turkey. Mikrobiyol Bul 2010; 44(3): 415-24.
  64. Oter K, Gunay F, Tuzer E, Linton YM, Bellini R, Alten B. First record of Stegomyia albopicta in Turkey determined by active ovitrap surveillance and DNA barcoding. Vector Borne Zoonotic Dis 2013; 13(10): 753-61.

İletişim (Correspondence):

Yrd. Do�. Dr. Fatih Şahiner,

GATA Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Tıbbi Viroloji Bilim Dalı,

06018, Etlik, Ankara, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 312 304 3481,

E-posta (E-mail): fsvirol@gmail.com

Yazdır