Yazdır

Olgu Sunumu/Case Report
Mikrobiyol Bul 2016; 50(2): 315-321

Aggregatibacter actinomycetemcomitans Kaynaklı Olası Enfektif Endokardit Olgusuna
Mikrobiyolojik Yaklaşım*

Microbiological Approach to a Possible Infective Endocarditis Case Caused by
Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Şaban G�RCAN1, Selahattin �NL�2, Figen KULOĞLU3, Aynur KARADENİZLİ4, Mert Ahmet KUŞKUCU5

1 Trakya �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Edirne.

1 Trakya University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Edirne, Turkey.

2 Edirne Sultan 1. Murat Devlet Hastanesi, Edirne.

2 Edirne Sultan 1. Murat State Hospital, Edirne.

3 Trakya �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne.

3 Trakya University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases, Edirne, Turkey.

4 Kocaeli �niversitesi Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli.

4 Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Kocaeli, Turkey.

5 İstanbul �niversitesi Cerrahpaşa Tıp Fak�ltesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

5 İstanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Department of Medical Microbiology, Istanbul, Turkey.

* Bu �alışma, XVII. KLİMİK Kongresi (25-29 Mart 2015, Belek, Antalya)'nde poster bildirisi olarak sunulmuştur.�

�Z

Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, k���k, gram-negatif boyanan kokobasil morfolojisinde, zor �reyen, m�şk�lpesent bir bakteri olup, sıklıkla ağız boşluğunda kolonize olmaktadır. İzolasyonunun g�� olmasının da etkisiyle, �ok sık karşılaşılmayan fakat diş ile ilgili enfeksiyonlar ve �zellikle protez kapak �yk�s� olan kişilerde enfektif endokardit (EE) etkeni olabilen bir bakteridir. Bu raporda, aort kapak replasmanı �yk�s� olan bir hastada gelişen A.actinomycetemcomitans kaynaklı olası EE olgusu sunulmaktadır. Otuz altı yaşındaki erkek hasta, �ş�me, titreme, aralıklı y�ksek ateş, halsizlik, yaygın eklem ağrısı ve kilo kaybı (yaklaşık 20 kg) şik�yetleriyle Trakya �niversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezine başvurmuştur. Hastanın izlemi s�recinde, �� hafta arayla alınan kan k�lt�rlerinde aynı gram-negatif kokobasil morfolojisinde bakteri �remesi saptanmıştır. Olguya, bir maj�r (iki farklı kan k�lt�r�nde EE etkeni olabilecek tipik mikroorganizmaların �remesi) ve iki min�r (protez kapak varlığı ve ateş y�ksekliği) kriteri karşılaması nedeniyle olası EE tanısı konulmuştur. İzole edilen suş konvansiyonel y�ntemlerle tanımlanamamış, VITEK 2 (bioMerieux, Fransa) cihazı ile yapılan tanımlamada Francisella tularensis olarak isimlendirilmiş, fakat ger�ek zamanlı Taqman polimeraz zincir reaksiyonu ile bu sonu� doğrulanamadığından, bakteri MALDI-TOF k�tle spektrofotometre y�ntemi ile tanımlanmaya �alışılmıştır. Bu y�ntem ile yapılan ilk �alışmada, bakteri Shigella dysenteriae olarak, ertesi g�n yapılan test tekrarı sonucunda ise A.actinomycetemcomitans olarak isimlendirilmiştir. Birbirinden farklı �ıkan sonu�ları netleştirmek i�in 16S ve 23S ribozomal DNA dizi analizi uygulanmış ve sonu�ta izolat A.actinomycetemcomitans olarak tanımlanmıştır. Olgunun ilk ş�pheli etken isimlendirme sonucu (F.tularensis) dikkate alınarak başlanan doksisiklin (2 x 100 mg po, 20 g�n) ve streptomisin (2 x 10 mg/kg im, 10 g�n) tedavisinin beşinci g�n�nde kan k�lt�r�nde �reme olmamış ve hastanın yakınmaları gerilemiştir. Tedavinin 21. g�n�nden itibaren doksisikline rifampisin eklenerek tedaviye devam edilmiş ve hasta şifa ile taburcu edilmiştir. Sonu� olarak, A.actinomycetemcomitans ve bunun gibi nadir g�r�len hastalık etkenlerinin isimlendirmeleri, laboratuvarların imk�nları d�hilinde zor ve zaman alıcı olabilir. Nadir izolatların isimlendirmesinde karşılaşılan sorunları aşmak i�in, �zellikle de olgunun kliniği ile uyumun olmadığı durumlarda, klasik y�ntemlerin yanında diğer tanı y�ntemlerinin de kullanılması zorunlu hale gelebilir. Bu olgu, EE hastalarında A.actinomycetemcomitans'ın nadiren izole edilen bir etken olması ve otomatize sistemler ile mikroorganizmaların isimlendirmesinde karşılaşılabilecek �eşitli sorunlara �rnek olabilecek bir olgu olması nedeniyle sunulmuştur.

Anahtar s�zc�kler: Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans; enfektif endokardit; molek�ler tanı.

ABSTRACT

Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, a small, gram-negative coccobacillus that grows slow and fastidious, is generally colonized in the oral cavity. It is a rarely seen bacterium because of the difficulty of isolation but it can be a causative agent for dental infections and infective endocarditis (IE) particularly in the persons having prosthetic heart valves. In this report, a possible IE case caused by A.actinomycetemcomitans in a patient with aortic valve replacement has been presented. A 36-year-old man has admitted to Trakya University Hospital, Health Center for Medical Research and Practice, with the complaints of chills, malaise, intermittent fever, severe arthralgia and weight loss (20 kg). During his follow-up period, the blood cultures that were obtained three week intervals yielded the identical gram-negative coccobacilli morphology. The patient was then diagnosed as possible IE on the basis of having one major (growth of the typical microorganisms that may cause IE in two different blood cultures) and two minor (presence of prosthetic valve and high fever) criterias. The isolate could not be identified with conventional methods, while it was identified as Francisella tularensis with VITEK 2 (bioMerieux, France) system. Hence this identification was not confirmed by real-time Taqman polymerase chain reaction, so MALDI-TOF mass spectrometry was used to identify this bacteria. In the first run of the study, the isolate was named as Shigella dysenteriae initially, however when it was retested the next day it was identified as A.actinomycetemcomitans. In order to enlighten these conflicting results, 16S and 23S ribosomal DNA sequence analysis was performed, and consequently the bacterium was identified as A.actinomycetemcomitans. Doxycycline (2 x 100 mg po, 20 days) and streptomycin (2 x 10 mg/kg im, 10 days) therapy were initiated, considering the initial suspicious identification (F.tularensis), and on the fifth day of therapy the blood culture was negative with the regression of patient's complaints. Therapy continued with the addition of rifampicin to doxycycline from the 21st day and the patient discharged with cure. As a result, the identification of an exceptional bacterium like A.actinomycetemcomitans may be difficult and time-consuming in certain laboratory facilities. So, the use of different identification methods in addition to classical methods are needed to overcome such a problem, especially for uncommon isolates and clinically discordant cases. This case was presented because A.actinomycetemcomitans is a rare etiological agent for IE patients and it could be a good example to draw attention to the problem when identifying the organism using automatized identification systems.

Keywords: Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans; infective endocarditis; molecular diagnosis.

Geliş Tarihi (Received): 01.10.2015 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 31.01.2016

GİRİŞ

HACEK grubu bakteriler i�inde; Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Aggregatibacter aphrophilus, Aggregatibacter paraphrophilus, Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens ve Kingella spp. yer alır. K���k, gram-negatif, zor ve yavaş �reyen, zenginleştirilmiş besiyerlerine ihtiya� duyan ve kapnofilik �zellik g�steren bu bakteriler ağız boşluğunda kolonize olur, enfektif endokardit (EE) ve dental enfeksiyonla ilişkili hastalık oluştururlar. EE etkenleri i�inde %3'l�k bir orana sahiptirler1. Ayrıca peritonit, perikardit, pn�moni, septisemi ve bir�ok v�cut b�lgesinde apseye neden olabilirler2. Literat�rde 2004 yılına kadar A.actinomycetemcomitans ile ilişkili yaklaşık 102 EE olgusu bildirilmiştir. Bunların %75'inin �yk�s�nde �nceden var olan kalp hastalığı mevcuttur1. T�rkiye'de yayınlanmış A.actinomycetemcomitans ile ilişkili EE olgusu �ok az olup, bu raporda bu bakteri ile ilişkili olası bir EE olgusu sunulmuştur3,4.

OLGU SUNUMU

Otuz altı yaşında erkek hasta, 2014 Nisan ayında iki aydır s�ren �ş�me, titreme, aralıklı y�ksek ateş, halsizlik, yaygın eklem ağrısı ve kilo kaybı (20 kg) şik�yetleri ile Trakya �niversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi'ne başvurdu ve Enfeksiyon Hastalıkları, Genel D�hiliye, Kardiyoloji ve Romatoloji klinikleri tarafından araştırıldı. �zge�mişinde 2007 yılında aort anevrizması nedeniyle aort kapak replasmanı yapılmış olan hastanın fizik muayenesinde hepatosplenomegali dışında bir �zellik saptanmadı. Laboratuvar testlerinde; Rose Bengal lam agl�tinasyon testi, Wright ve Coombs'lu Wright t�p agl�tinasyon testleri, RPR-VDRL, HBsAg, anti-HBs, anti-HCV, anti-HIV, rubella IgM, CMV IgM,CMV IgG, toksoplasma IgM ve EBV-VCA IgM belirte�leri negatif; EBV-VCA/EA IgG, EBV-EBNA IgG ve ANA pozitif olarak saptandı. Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 84 mm/saat, C-reaktif protein (CRP) d�zeyi ise 92 mg/L idi.

Batın ultrasonografisinde (USG) hepatosplenomegali; boyun ve aksiller USG'de multipl yağlı hilusu belirgin fusiform lenfadenopatiler izlendi. Kemik iliği biyopsisi hipersel�ler olması dışında normal saptandı. Hastaya trans�zefageal ekokardiyografi (TEE) yapıldı. TEE'de normofonksiyonel protez aort kapak ve �ıkan aortadan 3.5 cm uzaklıkta distalde greft b�lgesinde nod�ler yapı olduğu belirlendi. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) periaortik ve �ıkan aorta komşuluğunda yağlı dokuda heterojenite saptandı ve aortit veya postoperatif değişikliğe bağlı olabileceği bildirildi.

ANA pozitifliği, ESH, CRP ve ateş y�ksekliği nedeniyle Romatoloji Servisinde araştırılan hastanın kan k�lt�rlerinde otomatize sistem �reme sinyali verdi. Kan k�lt�r şişesinden yapılan Gram boyamada gram-negatif kokobasil g�r�ld�. �reme kliniğe bildirildi. K�lt�r şişesinden kanlı agar ve �ikolatamsı agara pasaj yapıldı. Petriler 35�C'de atmosfer ve %5 CO2'li ortamda ink�be edildi. ���nc� g�nde k���k, gri-beyaz renkli, S tipi, hemolitik olmayan koloniler g�r�ld� (Resim 1). Katalaz pozitif, oksidaz negatif olan bakteri klasik y�ntemlerle tanımlanamadı; VITEK 2 (bioMerieux, Fransa) cihazıyla yapılan tanımlamada bakteri Francisella tularensis olarak isimlendirildi. Ancak F.tularensis isimlendirmesi, ger�ek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT Taqman PCR) testi ile doğrulanmadı5.


Resim 1

Hastadan tekrar kan k�lt�r� alındıktan sonra, ş�pheli F. tularensis isimlendirmesi de dikkate alınarak, doksisiklin (2 x 100 mg po) ve streptomisin (2 x 10 mg/kg im) tedavisine başlandı. Tedavi �ncesi tekrarlanan kan k�lt�rlerinde de aynı gram-negatif kokobasil �redi. Tedavinin başlangıcından beş g�n sonra tekrarlanan kan k�lt�r�nde �reme olmadı. Daha sonra tekrarlanan kan k�lt�rlerinin hi�birinde �reme saptanmadı. Hasta modifiye DUKE kriterlerine6 g�re 1 maj�r (2 farklı kan k�lt�r�nde enfektif endokardit etkeni olabilecek tipik mikroorganizmaların �remesi) ve 2 min�r (protez kapak varlığı ve ateş y�ksekliği) kriteri karşılaması nedeniyle olası enfektif endokardit tanısı aldı. On g�nden sonra streptomisin kesildi, doksisiklin tedavisinin 21 g�ne tamamlanması planlandı. Tedavinin 21. g�n�nde ESH 33 mm/saat, CRP 13 mg/L idi. Hastanın aort kapağının protez kapak olması nedeniyle tedavinin doksisiklin ve rifampisin ile devam etmesine ve TEE tekrarına karar verildi. TEE ile kapak fonksiyonlarının normal olduğu, apse, vejetasyon, fist�l bulunmadığı belirlendi. Doksisiklin tedavisinin 32, rifampisin tedavisinin 12. g�n�nde ESH 16 mm/ saat, CRP 5 mg/L olan hastanın tedavisi tamamlandı ve hasta şifa ile taburcu edildi.

�reyen mikroorganizmanın tanımlanması i�in, farklı bir y�ntem olan MALDI-TOF k�tle spektrofotometresi kullanıldı. İlk tanımlama sonucu bakteri Shigella dysenteriae, ertesi g�n tekrarlandığında A.actinomycetemcomitans olarak isimlendirildi. �ok farklı isimlendirme sonu�larını netleştirmek i�in yapılan 16S ve 23S ribozomal DNA dizileme sonucuna g�re bakteri A.actinomycetemcomitans olarak tanımlandı. Yapılan E-test minimum inhibit�r konsantrasyon (MİK) değerleri; penisilin G i�in 2 �g/ml, ampisilin i�in 0.752 �g/ml, piperasilin-tazobaktam i�in 0.752 �g/ml, eritromisin i�in 42 �g/ml, seftriakson i�in 0.016 �g/ml, sefepim i�in 0.1252 �g/ml, imipenem i�in 0.252 �g/ml, siprofloksasin i�in 0.0162 �g/ml, metranidazol i�in 642 �g/ml ve amikasin i�in 12 �g/ml olarak bulundu.

TARTIŞMA

A.actinomycetemcomitans HACEK grubunun en sıklıkla g�r�len enfektif endokardit (EE) etkenidir. İlk kez 1912 yılında Kilinger tarafından izole edilmiştir. Aktinomikoz ya da aktinomikoza benzer lezyonlardan izole edildiğinden dolayı Actinobacillus ismiyle adlandırılmıştır. 1953 yılında Vall�e ve Gaillard tarafından endokarditli hastaların kanından izole edilmiş fakat endokardit etkeni olarak ispatlanamamıştır. Heinrich ve Pulverer 1959 yılında A.actinomycetemcomitans'ı insan ağız florasının bir bileşeni olarak g�stermişlerdir. 1964 yılında Mitchell ve Gillepsie tarafından ilk kez endokardit etkeni olarak A.actinomycetemcomitans adı ile tanımlanmıştır. Paturel ve arkadaşlarının1, bakterinin tarih�esi ve� 2004 yılına kadar literat�rdeki olguları derledikleri yayında, 102 olgunun varlığı bildirilmiştir. T�rkiye'de ise A.actinomycetemcomitans ile meydana gelen iki EE olgusu rapor edilmiştir3,4. Sunulan olgu, ulaşılabilen literat�r bilgilerine g�re �lkemizden bildirilen ���nc� olgudur.

Uluslararası literat�rden derlenmiş A.actinomycetemcomitans ile meydana gelen 99 olgunun %75'inde EE �ncesi ge�irilmiş kalp hastalığının bulunduğu, yaklaşık d�rtte birinde de protez kapak olduğu, en sık tutulan doğal kalp kapağının aortik kapak olduğu belirtilmiştir1. Wang ve arkadaşlarının7 yaptıkları �alışmada ise, sekiz hastanın yedisinde A.actinomycetemcomitans ile meydana gelen EE'in predispozan fakt�r� olarak kalple ilgili altta yatan anatomik veya edinsel bozukluklar g�sterilmiş, sıklıkla da mitral kapağın tutulduğu bildirilmiştir. Sunulan olguda da aort kapak replasmanı olması �nemli bir risk fakt�r� olarak değerlendirilmiştir. A.actinomycetemcomitans endokarditlerinde ortalama teşhis konulma s�resi 13 haftadır1; bizim olgumuza ise yaklaşık 16 haftada A.actinomycetemcomitans kaynaklı EE tanısı konabilmiştir. Teşhis s�relerinin uzun olması enfeksiyona bağlı komplikasyonların artmasına neden olabilmektedir. �zellikle emboli başta olmak �zere, hastaların %63'�nde komplikasyon g�r�lmesinin yanı sıra hepatosplenomegali de gelişebilmektedir1,8,9.� Sunulan olguda da hepatosplenomegalinin tespit edilmesi, olası diğer nedenleri de ayırıcı tanıda d�ş�nd�rm�ş;� lenfoma veya miyelodisplastik sendrom gibi hastalıklar araştırılmış ve tanı s�resi yaklaşık 16 haftaya uzamıştır.

Mikrobiyoloji laboratuvarlarında bakterilerin tanımlanmasında, hızlı ve kolay uygulanabilirliği nedeniyle otomatize sistemler, klasik y�ntemlerin yerini almaya başlamıştır. Ancak bu sistemler, F.tularensis, Burkholderia pseudomallei, Brucella spp. ve Yersinia pestis gibi biyokimyasal olarak inert, yavaş �reyen, nadir ve m�şk�lpesent bakterilerin isimlendirilmesinde başarısız olabilirler10. A.actinomycetemcomitans i�in de benzer bir durum s�z konusudur. Biyokimyasal olarak inert olan bakteriler i�in klasik y�ntemlerin yararı da sınırlı kalmaktadır. B�yle durumlarda, bu gibi etkenler i�in daha başka y�ntemler kullanılmalıdır. Nitekim VITEK 2 cihazıyla bakteri F.tularensis olarak adlandırılmıştır. A.actinomycetemcomitans'ın VITEK cihazıyla tanımlanabildiğini bildiren yayınlar olsa da8, olgunun kliniğinin klasik tularemi tablolarına uymaması ve tularemi i�in herhangi bir risk fakt�r�n�n saptanamaması nedeniyle isimlendirme ş�pheyle karşılanmıştır. Yapılan molek�ler tanı y�ntemleriyle bu ş�phenin haklılığı g�r�lm�şt�r. MALDI-TOF k�tle spektrofotometre y�ntemi, HACEK grubu gibi g�� �reyen bakterilerde hızlı ve g�venilir bir isimlendirme yapabilmektedir11. Bu y�ntem ile yapılan isimlendirme �alışmasının ilkinde bakteri Shigella dysenteriae olarak tanımlanmıştır. Hastanın kliniğinin bu bakterinin neden olduğu klinik tablolarla uyuşmaması nedeniyle tekrarlanan testte, bu kez A.actinomycetemcomitans sonucu elde edilmiştir. Son yıllarda daha sık kullanılmaya başlanan molek�ler tekniklerle dizi analizleri yapılarak k�lt�r negatif enfeksiyonların tanımlanmasında ve bakteri isimlendirmelerinde kesin sonu�lara ulaşılabilmektedir. �oklu kan k�lt�rleri ve kalp kapağı k�lt�r� negatif olan bir hastada da bu teknikler kullanılmış, kalp kapağından alınan �rnekte A.actinomycetemcomitans 16S rRNA dizi analizi ile tanımlanabilmiştir12. Burada sunulan olguda, son isimlendirme sonucu hastanın kliniği ile uyumlu olmasına rağmen, isimlendirmedeki karmaşayı ortadan kaldırmak i�in molek�ler y�ntemlerle de (16S ve 23S r-DNA) doğrulanarak bakteri A.actinomycetemcomitans olarak tanımlanmıştır. Sonu� olarak mikrobiyoloji laboratuvarlarında kullanılan otomatik cihazların isimlendirme sonu�ları ile olgunun kliniğinin uyumu değerlendirilmeli ve �zellikle nadir etkenler i�in mutlaka başka y�ntemlerle doğrulanmalıdır. Gerektiğinde testlerin tekrarlanması da yararlıdır.�

Olgu, �� hafta arayla alınan kan k�lt�rlerinde EE etkeni olabilecek tipik mikroorganizmaların �remesi, aort kapağının yerinde protez kapak varlığı ve ateş y�ksekliği nedeniyle olası EE olgusu olarak tanı almıştır. A.actinomycetemcomitans endokarditi olgularında mortalite oranı %18'dir. Olguların %76.5'i cerrahi m�dahale gerekmeksizin, ���nc� kuşak sefalosporin veya ampisilin-aminoglikozid kombinasyonu ile sadece antibiyotikle tedavi edilebilir1. Olgumuzdan izole edilen suşta, ampisilin, seftriakson ve sefepime karşı d�ş�k MİK değerleri elde edilmiştir. Olgunun ilk ş�pheli etken F.tularensis isimlendirme sonucu dikkate alınarak başlanan doksisiklin (20 g�n) ve streptomisin (10 g�n) tedavisinin beşinci g�n�nde alınan kan k�lt�r�nde �reme olmamış ve hastanın yakınmalarının gerilediği g�r�lm�şt�r. Hastanın ateş ve diğer yakınmalarının gerilemesine ve genel durumunun �ok iyi olmasına rağmen, protez kapak endokarditi olasılığı nedeniyle doksisiklin tedavisinin kesilmesi uygun g�r�lmemiş; tedavinin 21. g�n�nden itibaren doksisikline rifampisin eklenerek tedaviye devam edilmiştir. TEE tekrarlanmış ve kapak fonksiyonlarının normal olduğu ve apse, vejetasyon, fist�l saptanmaması �zerine hasta şifa ile taburcu edilmiştir.��

Sonu� olarak, mikrobiyoloji laboratuvarlarında bakteri isimlendirmelerinde otomatize cihaz sonu�larına tam olarak g�venilmesi, yanlış tanımlamalara neden olabilir. Nadir izolat isimlendirmelerinde ve olgunun kliniği ile uyumun olmadığı durumlarda, klasik y�ntemler yanında diğer tanı y�ntemlerinin de kullanılması, doğru sonu� i�in gereklidir.

KAYNAKLAR

  1. Paturel L, Casalta J, Habib G, Nezri M, Raoult D. Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis. Clin Microbiol Infect 2004; 10(2): 98-118.
  2. Paju S, Carlson P, Jousimies-Somer H, Asikainen S. Heterogeneity of Actinobacillus actinomycetemcomitans strains in various human infections and relationships between serotype, genotype, and antimicrobial susceptibility. J Clin Microbiol 2000; 38(1): 79-84.
  3. Şimşek-Yavuz S, Midilli K, Ko�ak F, Hasdemir H, Ulufer T, Altaş K. Actinobacillus actinomycetemcomitans'ın neden olduğu bir yapay kapak endokarditi olgusu. 12. T�rk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 16-20 Kasım 2005, Antalya. Kongre Kitabı, s: 271, P05-31.
  4. Şimşek-Yavuz S, Şensoy A, Kaşık�ıoğlu H, et al. Infective endocarditis in Turkey: aetiology, clinical features, and analysis of risk factors for mortality in 325 cases. Int J Infect Dis 2015; 30(1): 106-14.
  5. Simsek H, Taner M, Karadenizli A, Ertek M, Vahaboğlu H. Identification of Francisella tularensis by both culture and real-time TaqMan PCR methods from environmental water specimens in outbreak areas where tularemia cases were not previously reported. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31(9): 2353-7.
  6. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 2005; 111(23): e394-434.
  7. Wang CY, Wang HC, Li JM, et al. Invasive infections of Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans. J Microbiol Immunol Infect 2010; 43(6): 491-7.
  8. Reid A, Liew K, Stride P, Horvath R, Hunter J, Seleem M. A case of Aggregatibacter actinomycetemcomitans endocarditis presenting as quadriceps myositis. Infect Dis Rep 2012; 4(1): e14.
  9. Shles A, Wolach B, Levi A, Gottesman G. Actinobacillus actinomycetemcomitans endocarditis in a 1.5 year old toddler. BMJ Case Rep 2010; 2010. pii: bcr1120092462.
  10. Tourdjman M, Ibraheem M, Brett M, et al. Misidentification of Yersinia pestis by automated systems, resulting in delayed diagnoses of human plague infections-Oregon and New Mexico, 2010-2011. Clin Infect Dis 2012; 55(7): e58-60.
  11. Couturier MR, Mehinovic E, Croft AC, Fisher MA. Identification of HACEK clinical isolates by matrix-assisted laser desorption ionization�time of flight mass spectrometry. J Clin Microbiol 2011; 49(3): 1104-6.
  12. Westling K, Vondracek M. Actinobacillus (Aggregatibacter) actinomycetemcomitans (HACEK) identified by PCR/16S rRNA sequence analysis from the heart valve in a patient with blood culture negative endocarditis. Scand J Infect Dis 2008; 40(11-12): 981-3.

İletişim (Correspondence):

Prof. Dr. Şaban G�rcan,

Trakya �niversitesi Tıp Fak�ltesi,

Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Balkan Yerleşkesi 22030 Edirne, T�rkiye.

Tel (Phone): +90 284 235 7641/1629,

E-posta (E-mail): sabangurcan@trakya.edu.tr

Yazdır