Yazdır

Özgün Çalışma/Original Article
Mikrobiyol Bul 2015; 49(3): 327-339

Yoğun Bakım Birimindeki Hastaların Rektal Kolonizasyonu ile
Hastane Enfeksiyonu Arasında Bir İlişki Var mı?

Is There a Relationship Between Rectal Colonization and
Nosocomial Infection of Patients in Intensive Care Unit?

Zuhal YEŞİLBAĞ1, Arif Atahan ÇAĞATAY2, Aslı KARADENİZ1, Seniha BAŞARAN2, Günseli ORHUN3, Perihan ERGİN ÖZCAN3, Halit ÖZSÜT2, Haluk ERAKSOY2

1 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

1 Maltepe University Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Istanbul, Turkey.

2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul.

2 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology,

Istanbul, Turkey.

3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul.

3 Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul, Turkey.

ÖZ

Çok ilaca dirençli (ÇİD) mikroorganizmalarla oluşan hastane enfeksiyonları (HE), yüksek mortalite ve morbidite oranları ile yoğun bakım birimleri (YBB) için başlıca problemdir ve HE gelişiminde önceki kolonizasyon önemli bir risk faktörüdür. Bu çalışmanın amacı, YBB'de HE gelişen hastalarda, ÇİD mikroorganizmalarla rektal kolonizasyon oranlarının ve kolonize mikroorganizmayla HE etkeni arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır. YBB'de en az 48 saat süreyle yatan 18 yaş üstü 80 hastadan, yatışlarının 0, 3, 7, 14, 21. günlerinde ve daha uzun yatanlarda haftada bir devam etmek üzere rektal sürüntü kültürleri alınarak; vankomisine dirençli enterokok (VRE), metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), genişlemiş spektrumlu -laktamaz (GSBL) üreten gram-negatif basil (GNB)'ler ve karbapeneme dirençli enterik ve nonenterik basiller açısından değerlendirilmiştir. Yattığı gün (0. gün) rektal sürüntü kültürü alınamayan hastalar, 48 saatten uzun yatsalar bile çalışmaya alınmamıştır. Tanımlamada, 64 μg/mL seftazidim ve 6 μg/mL vankomisin içeren safra-eskülin besiyeri, kromojenik MRSA agar ve kanlı agar besiyerleri, 1 mg/L seftazidim ve seftriakson içeren MacConkey agar besiyerleri ve içlerinde 10 µg imipenem ve meropenem diskleri bulunan 5 mL triptik soy buyyon besiyerleri kullanılmıştır. GNB izolasyonu konvansiyonel yöntemlerle yapılmış, GSBL üretimi çift disk sinerji testiyle belirlenmiştir. Hastalar, gelişen HE açısından izlenmiş, standart mikrobiyolojik yöntemlerle HE etkenlerine yönelik bakteriyel tanımlama ve antibiyotik duyarlılık testleri yapılmıştır. Seksen hastanın 37 (%46)'sinde 0. gün rektal sürüntü kültürlerinde en az bir dirençli mikroorganizma izole edilmiştir. En sık saptanan mikroorganizma GSBL-pozitif E.coli (%19) olmuş, bunu sırasıyla GSBL-pozitif K.pneumoniae (%13), karbapeneme dirençli P.aeruginosa (%10), GSBL-pozitif K.oxytoca (%3), MRSA (%1), VRE (%1), karbapeneme dirençli Acinetobacter sp. (%1) ve karbapeneme dirençli K.pneumoniae (%1) izlemiştir. Sonraki günlerde yapılan rektal sürüntü kültürlerinde izole edilen mikroorganizma sayısının giderek arttığı tespit edilmiş olup, 7. günde rektal kolonizasyon saptanan hastaların oranının %72'ye yükseldiği görülmüştür. Hastaların 52 (%65)'sinde HE gelişmiş olup, bu hastalarda enfeksiyon gelişme süresi ortalama 11.8 ± 9.9 gün olarak saptanmıştır. Rektal kolonizasyon saptanan ve saptanmayan hastalar, daha sonra gelişen HE oranları açısından karşılaştırılmıştır. Sıfırıncı günde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken, 3. ve 7. günlerde kolonizasyon saptanan grupta HE görülme oranı daha fazla bulunmuş olup, 3 ve 7. günlerdeki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.02, p= 0.01). GSBL-pozitif GNB, karbapeneme dirençli K.pneumoniae, karbapeneme dirençli P.aeruginosa ve VRE enfeksiyonlarında, enfeksiyon geliştiği günden önce hastalardan alınan rektal sürüntü kültürlerinde aynı etkenler izole edilmiş olup, bu bulgu her bir etken için istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0.00 - 0.03). Acinetobacter enfeksiyonlarında ise böyle bir korelasyona rastlanmamıştır. MRSA sadece iki hastada etken olduğundan istatistiksel değerlendirme yapılmamıştır. Çalışmamız, HE etkeni olan ÇİD mikroorganizmaların önce gastrointestinal kanalda kolonize olduğunu göstermiş olup, YBB'lerde kolonize hastaların önceden tespit edilmesinin dirençli mikroorganizmaların yayılmasını önleyerek etkili bir enfeksiyon kontrolüne yardımcı olacağını düşündürmüştür.

Anahtar sözcükler: Rectal colonization; nosocomial infection; surveillance cultures; intensive care unit.

ABSTRACT

Nosocomial infections caused by multidrug-resistant (MDR) microorganisms are a major problem in intensive care units (ICUs) with high mortality and morbidity rates and the prior colonization is an important risk factor for these infections. The aim of this study was to investigate the prevalence of rectal colonization of MDR microorganisms and the association between the microorganisms that caused colonization and infection in the patients with nosocomial infections in ICUs. Rectal swabs were obtained on the day of 0, 3, 7, 14, 21 and weekly thereafter from 80 patients over 18 years of age hospitalized in ICU for more than 48 hours, and cultured for vancomycin-resistant enterococcus (VRE), methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), extended-spectrum -lactamase (ESBL)- producing gram-negative bacilli (GNB) and carbapenem-resistant enteric and nonenteric bacilli. Patients whose rectal swabs were not obtained on admission (on the day of 0), were excluded even they were hospitalized more than 48 hours. Bile esculin agar containing 64 μg/mL ceftazidime and 6 μg/mL vancomycin, chromogenic MRSA agar and blood agar media, MacConkey agar containing 1 mg/L ceftazidime and ceftriaxone, and 5 mL tryptic soy broth media containing 10 µg imipenem and meropenem discs were used for identification. Identification of GNB was determined by conventional methods and ESBL production was determined by double-disc synergy test. Patients have been followed up for nosocomial infections. Bacterial identification and antibiotic susceptibility tests were performed with standard microbiological methods. In 37 (46%) of the 80 patients, at least one MDR microorganism was isolated in rectal swab cultures on the day of 0. The most common microorganisms were ESBL-positive E.coli (19%), followed by ESBL-positive K.pneumoniae (13%), carbapenem-resistant P.aeruginosa (10%), ESBL-positive K.oxytoca (3%), MRSA (1%), VRE (1%), carbapenem-resistant Acinetobacter sp. (1%) and carbapenem-resistant K.pneumoniae (1%), respectively. The number of microorganisms isolated from rectal swab cultures on the following days have increased, and on the 7th day, the rate of the patients with rectal colonization ascended to 72%. Out of 80 patients, 52 (65%) had nosocomial infections in the follow-up and the mean duration of infection development was 11.8 ± 9.9 days in these patients. Patients with and without rectal colonization were compared in terms of subsequent nosocomial infection rates. While no statistically significant difference has been detected between two groups on the day of 0, patients with rectal colonization detected on the day of 3 and 7, had a significantly higher incidence of nosocomial infections (p= 0.02, p= 0.01). Among the patients with ESBL-positive GNB, carbapenem-resistant K.pneumoniae, carbapenem-resistant P.aeruginosa and VRE infections, the same microorganisms have been isolated in the rectal swab cultures taken before the development of infection. This result was statistically significant for each of these microorganisms (p= 0.00 - 0.03). However, such a correlation was not observed for Acinetobacter infections. Since MRSA infections developed in only two patients, no istatistical analysis has been done for this microorganism. In conclusion, our data suggest that MDR microorganisms that cause nosocomial infections, initially colonize the gastrointestinal tract, and early detection of colonized patients in ICUs may help an effective infection control by preventing the spread of these resistant microorganisms.

Keywords: Rectal colonization; nosocomial infection; surveillance cultures; intensive care unit.

Geliş Tarihi (Received): 19.12.2014 • Kabul Ediliş Tarihi (Accepted): 11.04.2015

GİRİŞ

Hastane enfeksiyonları (HE), mortalite ve morbiditesi yüksek enfeksiyonlardır ve hastanın hastanede yatış süresinin uzamasına, maliyet artışına, iş gücü ve üretkenlik kaybına neden olurlar. Etkenler, genellikle hastane florasında yer alan dirençli mikroorganizmalardır1. HE'nin diğer servislere göre 5-10 kat fazla görüldüğü yoğun bakım birimleri (YBB)'nde dirençli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlarla sıklıkla karşılaşılmakta ve bu enfeksiyonların tedavisi önemli bir sorun oluşturmaktadır2.

Dirençli mikroorganizmaların neden olduğu HE'nin önemli bir kısmında enfeksiyon kaynağının asemptomatik kolonize hastalar olduğu, hastaların florasında bulunabilen bu mikroorganizmaların o kişide endojen kaynaklı enfeksiyona neden olabileceği ve ayrıca diğer hastalara da sağlık personelinin elleri ve tıbbi araçlar ile taşınabileceği ileri sürülmekte, çok ilaca dirençli (ÇİD) mikroorganizmalar ile rektal kolonizasyonun enfeksiyon gelişmesi için bir önkoşul olduğu bildirilmektedir3-5. Bu çalışmada YBB'de yattıkları süre içinde HE gelişen hastalarda, ÇİD mikroorganizmalarla rektal kolonizasyon oranlarının saptanması ve kolonizasyon etkenleri ile hastane enfeksiyonu etkenleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çalışma Grubu

Çalışma için etik kurul onayı alındıktan sonra 1 Mart-1 Ağustos 2010 tarihleri arasında hastanemiz YBB'de en az 48 saat süreyle yatan 18 yaş üstü hastalar, vankomisine dirençli enterokok (VRE), metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), genişlemiş spektrumlu -laktamaz (GSBL) üreten gram-negatif basil (GNB)'ler ve karbapeneme dirençli enterik ve nonenterik basiller gibi ÇİD mikroorganizmalarla rektal kolonizasyon gelişmesi ve yattıkları süre içinde gelişen HE açısından prospektif olarak değerlendirildi. YBB'ye yattığı ilk gün rektal sürüntü kültürü alınamayan hastalar, 48 saatten uzun yatsalar bile çalışmaya alınmadı. Hastaların YBB'ye yatmadan önce 24 saatten fazla süreyle yattıkları bir birim var ise bunlar, hastanemiz dahili birimleri, cerrahi birimleri, acil poliklinikleri ve başka hastanelerin servisleri/YBB'leri olarak kaydedildi. Acil polikliniklerden ilk müdahale sonrası 24 saatten kısa süre içinde YBB'ye yatan hastalar ise başka bir birimde yatmamış ve toplumdan gelen hastalar olarak kaydedildi. Çalışma süresi içinde YBB'ye yatan ve 48 saatten fazla yatacağı öngörülen her hastadan yatışının 0, 3, 7, 14, 21. günlerinde steril eküvyonlarla rektal sürüntü kültürleri alındı. Yatış süresi daha uzun olan hastalardan haftada bir olmak üzere rektal sürüntü kültürleri alınmaya devam edildi. YBB'ye yattıktan sonraki ilk 48 saat içinde kaybedilen veya taburcu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar yattıkları süre boyunca gelişen HE ve etkenleri açısından takip edildi. Hastane enfeksiyonu tanımları Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından belirlenen kriterlere uygun olarak yapıldı6. YBB'den taburcu olduktan sonra hastanemizin başka birimlerinde yatarak izlenen hastaların takibine yattıkları birimde devam edildi.

Mikrobiyolojik tanımlama

Hastalardan her seferinde tek bir sürüntü kültürü alınarak tuzlu suda süspansiyon hazırlandıktan sonra VRE, MRSA, GSBL üreten GNB'ler ve karbapeneme dirençli enterik ve nonenterik basiller açısından değerlendirilmek üzere ayrı ayrı besiyerlerine ekim yapıldı.

Rektal sürüntü kültürlerinde VRE izolasyonu: Örnekler tuzlu suda süspanse edildikten sonra 64 μg/mL seftazidim ve 6 μg/mL vankomisin içeren safra-eskülin besiyerlerine ekilerek 35°C'de 24 saat inkübe edildi. Besiyerinde siyahlık oluşturan kolonilerden Gram boyaması yapıldı, katalaz testi uygulandı. Gram-pozitif kok morfolojisinde, katalaz-negatif ve %6.5 NaCl'li ortamda üreyen suşlar enterokok olarak kabul edildi. Gerektiğinde tiplendirme için API 20 Strep (bioMérieux, Fransa) kiti kullanıldı. Vankomisin MİK değerleri E-Test® (AB Biodisk, İsveç) yöntemi ile saptandı. 

Rektal sürüntü kültürlerinde MRSA izolasyonu: Örnekler tuzlu suda süspanse edildikten sonra kromojenik besiyerlerinden MRSA için selektif bir besiyeri olan BBL CHROMAgar MRSA (BD, Fransa) besiyerine ekilerek 35°C'de 24 saat inkübe edildi. Üreyen pembe renkli koloniler MRSA olarak kabul edildi.

Rektal sürüntü kültürlerinde GSBL üreten GNB izolasyonu: Örnekler tuzlu suda süspanse edildikten sonra 1 mg/L seftazidim ve seftriakson içeren MacConkey agar besiyerlerine ekilerek 35°C'de 24-48 saat inkübe edildi. Üreyen GNB'ler için hareket, dekstroz, laktoz, sükroz fermantasyonu, sitrat kullanımı, indol yapımı, üreaz ve oksidaz reaksiyonu özelliklerine göre bakteriyel tanımlama yapıldı. Gerektiğinde tiplendirme için API 20E (bioMérieux, Fransa) kitleri kullanıldı. GSBL yapımı çift disk sinerji testi ile gösterildi. GSBL-pozitif olup aynı zamanda karbapeneme dirençli olan K.pneumoniae suşları yalnız karbapeneme dirençli olan K.pneumoniae izolatları arasında gösterildi.

Rektal sürüntü kültürlerinde karbapeneme dirençli enterik ve nonenterik çomak izolasyonu: Örnekler tuzlu suda süspanse edildikten sonra, içlerinde 10 µg imipenem ve meropenem diskleri bulunan 5 mL triptik soy buyyon besiyerlerine inoküle edilerek 35°C'de 24 saat inkübe edildi. Besiyerlerinden 100 µL alınarak MacConkey agar besiyerine ekim yapıldı ve 35°C'de 24 saat inkübe edildi. Üreyen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle biyokimyasal ve fizyolojik özelliklerine göre tanımlandı. Karbapenem (imipenem ve meropenem) MİK düzeyleri E-Test® yöntemiyle doğrulandı. İki karbapenemden en az birine dirençli bulunanlar karbapeneme dirençli olarak kabul edildi.  

Hastalar YBB'de yattıkları süre boyunca gelişen HE açısından izlendi ve enfeksiyon odağına yönelik alınan klinik örnekler mikrobiyolojik açıdan değerlendirildi. Endotrakeal aspirat (ETA) kültürleri koyun kanlı ve MacConkey agara ekilerek kantitatif yöntemle değerlendirildi. İdrar örnekleri koyun kanlı ve EMB (Eosin Methylene Blue) agara 0.01 mL inoküle edilerek kantitatif yöntemle değerlendirildi. Kan kültürleri BacT/ALERT (bioMérieux, ABD) otomatize sistemi ile yapıldı. Pozitif sinyal veren şişelerden kanlı agar ve EMB agara ekim yapıldı. Cerahat, safra ve çeşitli vücut sıvıları örnekleri koyun kanlı ve MacConkey agara ekildi. Kateter ucu kültürleri koyun kanlı agara ekilerek semikantitatif yöntemle değerlendirildi ve 15 koloni ve üzerindeki üremeler pozitif olarak kabul edildi. 35°C'de 24-48 saatlik inkübasyondan sonra kültürlerde üreyen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle tanımlandı. Antibiyotik duyarlılıkları Mueller-Hinton agarda National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) önerilerine göre disk difüzyon yöntemiyle çalışıldı7. GSBL varlığı çift disk sinerji testi ile gösterildi. Karbapenem ve vankomisin MİK düzeyleri E-Test® yöntemiyle doğrulandı. 

İstatistiksel değerlendirme

İstatistiksel değerlendirme için SPSS 15.0 programı kulanıldı. Veriler, sıklık, yüzde oran, aritmetik ortalama, standart sapma hesaplanarak tanımlandı. Kesikli değişkenler ² ve Fisher'in kesin testi kullanılarak değerlendirildi; p değeri ≤ 0.05 için anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmamızda, 1 Mart-1 Ağustos 2010 tarihleri arasında hastanemiz YBB'de yatmış olan toplam 80 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 57.4 ± 16.5 yıl olup, 46 (%58)'sı erkek, 34 (%43)'ü kadındır. Hastaların 19 (%24)'u cerrahi birimler, 13 (%16)'ü dahili birimler, 33 (%41)'ü acil poliklinikler ve 15 (%19)'i de başka hastanelerden YBB'ye yatırılmıştır. Hastaların geldikleri birimlerde ortalama yatış süreleri 6.5 ± 11.7 (aralık: 0-80) gün; YBB'ye alındıktan sonraki ortalama yatış süreleri 28.7 ± 21.2 (aralık: 4-90) gündür. Bu hastaların 30 (%38)'unun takibine YBB'den çıktıktan sonra hastanemizin başka birimlerinde de devam edilmiştir. 

Seksen hastanın 37 (%46)'sinde YBB'ye yattıkları gün rektal sürüntü kültürlerinde en az bir dirençli mikroorganizma izole edilmiştir. En sık saptanan mikroorganizma GSBL-pozitif E.coli (%19) olmuş, bunu sırasıyla GSBL-pozitif K.pneumoniae (%13), karbapeneme dirençli P.aeruginosa (%10), GSBL-pozitif K.oxytoca (%3), MRSA (%1), VRE (%1), karbapeneme dirençli Acinetobacter sp. (%1) ve karbapeneme dirençli K.pneumoniae (%1) izlemiştir. Sonraki günlerde yapılan rektal sürüntü kültürlerinde izole edilen mikroorganizma sayısının giderek arttığı tespit edilmiş; 7. günde rektal kolonizasyon saptanan hastaların oranının %72'ye yükseldiği görülmüştür. Hastaların bir kısmında kolonize olan mikroorganizma sayısı birden fazladır. Dirençli mikroorganizmalarla rektal kolonizasyon saptanma oranlarının günlere ve etkenlere göre dağılımı Tablo I'de gösterilmiştir.


Tablo I

İzlem sırasında 52 (%65) hastada HE gelişmiştir. Bu hastaların 26 (%50)'sında pnömoni, 15 (%29)'inde kan dolaşımı enfeksiyonu (KDE), 6 (%12)'sında üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE), 2 (%4)'sinde cerrahi alan enfeksiyonu (CAE), 2 (%4)'sinde intraabdominal enfeksiyon ve 1 (%2)'inde deri ve yumuşak doku enfeksiyonu saptanmıştır. Pnömoni tanısı ile izlenen hastaların 2'sinde etken saptanamamış olup, CDC kriterlerine göre "klinik olarak tanımlanmış pnömoni" olarak değerlendirilmiş; kalan 24 hasta "özgül laboratuvar bulguları ile tanı konulmuş pnömoni" olarak tanımlanmıştır. KDE tanısı ile izlenen 2 hastada da etken saptanamayıp "klinik sepsis" olarak değerlendirilmiştir. Diğer KDE olan hastalar ise ateş (≥ 38ºC), titreme ve hipotansiyon (sistolik kan basıncı ≤ 20 mmHg) semptomlarından en az birinin bulunması ve kan kültüründe patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi kriterine dayanılarak "laboratuvarda doğrulanmış kan dolaşımı enfeksiyonu" olarak değerlendirilmiştir. CAE; cerrahi girişim sonrası 30 gün içinde oluşan, pürülan akıntının, lokal veya klinik semptomların da eşlik ettiği deri, derialtı doku, derin yumuşak doku veya organ/boşluğu içeren enfeksiyonlar olarak tanımlanmış ve bu grupta da bir hastadan etken izole edilememiştir. HE gelişen hastalarda ortalama enfeksiyon gelişme süresi 11.8 ± 9.9 gün olarak saptanmıştır. Bu hastalarda saptanan HE etkenleri sıklık sırasına göre; K.pneumoniae (%24), P.aeruginosa (%20), Acinetobacter sp. (%16), E.coli (%14), VRE (%12), maya mantarları (%6), MRSA (%4), diğerleri (%6) şeklindedir.

Yedi hastadan izole edilen E.coli suşlarının 4 (%57)'ü GSBL-pozitif olarak saptanmıştır. On iki hastadan izole edilen K.pneumoniae suşlarının 11 (%92)'i GSBL-pozitif olarak saptanmış olup bunların 4'ü aynı zamanda karbapeneme de dirençlidir. 10 hastadan izole edilen P.aeruginosa suşlarının 6 (%60)'sı, 8 hastadan izole edilen Acinetobacter türlerinin de tamamı (%100) karbapeneme dirençli bulunmuştur.

Kolonizasyon-enfeksiyon ilişkisi

Kolonizasyon gelişen ve gelişmeyen gruplar karşılaştırıldığında; 0. günde kolonizasyon saptanan grupta HE gelişme oranında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken (p= 0.24), 3 veya 7. günlerde kolonizasyon saptanan grupta HE gelişme oranı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p= 0.02, p= 0.01) (Tablo II).


Tablo II

Etkenlere göre kolonizasyon-enfeksiyon ilişkisi değerlendirilirken ÇİD mikroorganizmalardan her biri ayrı bir grup olarak ele alınmıştır (Tablo III). MRSA sadece 2 hastada etken olduğundan istatistiksel değerlendirme yapılmamıştır. 


Tablo III

GSBL-pozitif K.pneumoniae 7 hastada enfeksiyon etkeni olarak izole edilmiştir. Bu enfeksiyonlar, yatışlardan ortalama 12.7 ± 5.5 gün sonra gelişmiştir. Hastaların %72'sinde yatışlarının 3. günü, %86'sında yatışlarının 7. günü rektal sürüntü kültürlerinde aynı etken izole edilmiştir. Yatıştan ortalama 11.2 ± 8.0 gün sonra 4 hastada gelişen GSBL-pozitif E.coli enfeksiyonlarında, hastaların %75'inde 0. günden itibaren rektal sürüntü kültürlerinden aynı etken izole edilmiştir. 4 hastada yatıştan 18.0 ± 7.6 gün sonra karbapeneme dirençli K.pneumoniae enfeksiyonu gelişmiştir. Bu hastaların yarısında yatışlarının 3. günü, %75'inde de yatışlarının 7. günü rektal sürüntü kültürlerinden izolasyon yapılmıştır. Bu oranların yüksekliği diğer etkenlerle gelişen enfeksiyonlardaki kolonizasyon oranları ile karşılaştırıldığında her üç etken için de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo III).

HE gelişme süresinin ortalama 6.17 ± 2.13 gün olduğu karbapeneme dirençli P.aeruginosa enfeksiyonlarının %83'ünde hastaların YBB'ye yattıkları gün, %67'sinde de yatışlarının 3. günü yapılan rektal sürüntü kültürlerinde aynı etken izole edilmiştir. HE gelişen diğer hastalardaki P.aeruginosa kolonizasyonu ile karşılaştırıldığında 0. ve 3. gün için bu oranlar daha yüksek bulunmuş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.00, p= 0.00) (Tablo III).

Çalışmamız süresince toplam 6 (%12) hastada VRE enfeksiyonu gelişmiştir. Bu hastalarda enfeksiyon gelişme süresi ortalama 23.6 ± 15.4 gündür. VRE suşları, bu hastaların %83'ünde yatışlarının 7. günü rektal sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. HE gelişen diğer hastalarla karşılaştırıldığında VRE enfeksiyonu olan grupta VRE kolonizasyon oranları 7. gün için daha yüksek bulunmuştur (p= 0.00) (Tablo III).

Toplam 8 hastada enfeksiyon etkeni olan Acinetobacter suşları bu hastalardan 1 (%13)'inde yatışının 7. gününde, 2 (%25)'sinde yatışının 14 ve 21. günlerinde rektal sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. HE gelişen diğer hastalardaki Acinetobacter sp. kolonizasyon oranları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo III).

TARTIŞMA

Yoğun bakım birimlerinde mekanik ventilasyon, sonda takılması, damar içi kateterler, kardiyovasküler monitörizasyon gibi enfeksiyonlara yatkınlığı artıran invazif işlemler, antasid, H2 reseptör antagonisti, immünosüpresif tedavilerin uygulanması, parenteral beslenme gibi girişimler konak savunmasını önemli oranda etkiler8,9. Savunma mekanizmalarının yetersiz kalışı, hastaların nozokomiyal patojenlerle hızla kolonize olmasına yol açar8,10.

Hastaların florasında bulunan bu mikroorganizmalar o kişide endojen kaynaklı enfeksiyona neden olabilir. Kolonize hastalar aynı zamanda bu patojenlerin diğer hastalara taşınmasında da kaynak görevi görürler. Dirençli mikroorganizmalarla rektal kolonizasyonu araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Bizim çalışmamızdaki 80 hastanın 37 (%46)'sinde YBB'ye yattıkları gün yapılan rektal sürüntü kültürlerinde en az bir dirençli mikroorganizma izole edilmiştir. Sonraki günlerde yapılan rektal sürüntü kültürlerinde izole edilen mikroorganizma sayısının giderek arttığı tespit edilmiş olup, 7. günde rektal kolonizasyon saptanan hastaların oranının %72'ye yükseldiği görülmüştür. Bu durum, YBB'de yatış süresinin uzamasıyla, kontamine yüzeylerle ve sağlık çalışanlarının elleri ile temasın artması ve bunun sonucunda nozokomiyal patojenlerle daha fazla karşılaşılıyor olması şeklinde açıklanabilir.

Dirençli mikroorganizmalarla kolonizasyonun, enfeksiyon gelişimi için ön koşul olduğu düşünülmektedir. Örneğin GSBL-pozitif bakteriler ile oluşan enfeksiyonların klinik belirtileri ortaya çıkmadan önce gastrointestinal kanalın kolonize olduğu gösterilmiştir11,12. Ayrıca MRSA ile kolonize hastalarda MRSA enfeksiyon hızının daha yüksek olduğu bildirilmiştir13. Bizim çalışmamızda da, rektal kolonizasyon saptanan ve saptanmayan hastalar HE gelişme oranları açısından karşılaştırılmış ve 0. günde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmezken, 3. ve 7. günlerde kolonizasyon saptanan hastalarda HE görülme oranı, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (Tablo II).

GSBL-pozitif enterik basillerin, kolonizasyon oranlarının dağılımında en büyük kısmı oluşturdukları dikkati çekmiştir. Dışkıda GSBL-pozitif GNB'lerin kolonizasyonu ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır11,12,14-16. Ünver ve arkadaşlarının15 çalışmasında, 250 dışkı örneğinin %15.2'sinde GSBL üreten Enterobacteriaceae saptanmış olup; yatan hastalarda bu oranın %22, poliklinik hastalarında %14.4 olduğu görülmüştür. Aynı merkezde bir yıl sonra dışkı örneklerinde GSBL üreten Enterobacteriaceae oranı %21.3 olarak saptanmıştır14. Azap ve arkadaşları17 yatan hastaların rektal sürüntü kültürlerinde GSBL-pozitif GNB oranını %43.7, Duman ve arkadaşları18 yenidoğan YBB'de bu oranı %33.7, Oğuz-Mızrakçı ve arkadaşları11 ise erişkin YBB hastalarında %29.3 olarak saptamışlardır. Ben-Ami ve arkadaşlarının19 çalışmasında, İsrail'de hastaların %10.8'inin hastaneye yatışta dışkıda GSBL-pozitif Enterobacteriaceae taşıyıcısı oldukları; 2001-2002 yılları arasında Baltimore'da bir hastanede20 de YBB'ye yatışta hastalarda bu oranın %2 olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da, YBB'ye yattıkları gün hastaların %34'ünde rektal sürüntü kültürlerinde GSBL-pozitif Enterobacteriaceae izolasyonu yapılmıştır. Bu hastaların %59'u YBB'ye yatmadan önce başka servislerde yatmış olup, %41'i ise toplumdan gelen hastalardan oluşmaktadır. Bu durum, ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda da bildirildiği gibi, toplumda GSBL üreten Enterobacteriaceae taşıyıcılığının azımsanamayacak boyutta olduğunu da göstermektedir.

Çalışmamızda GSBL-pozitif K.pneumoniae enfeksiyonlarının %71'inde yatıştan sonraki 3. gün, %86'sında yatıştan sonraki 7. gün; GSBL-pozitif E.coli enfeksiyonlarının da %75'inde 0. günden itibaren hastaların aynı etken ile önceden kolonize oldukları gösterilmiştir. Aynı şekilde karbapeneme dirençli K.pneumoniae enfeksiyonlarının yarısında yatıştan sonraki 3. gün, %75'inde de 7. günde aynı etken rektal sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. Bu oranlar enfeksiyon gelişen diğer hastalarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu bulgu, ÇİD Enterobacteriaceae enfeksiyonlarından önce bu mikroorganizmalar ile gastrointestinal sistemin (GİS) kolonize olduğunu bildiren çalışmaları destekler niteliktedir4,21,22.

P.aeruginosa enfeksiyonlarının, hastalarda daha önceden bulunan kolonizasyon sonucu gelişebileceği yayınlarda bildirilmiştir5,23. Murthy ve arkadaşlarının5 orofarinks ve rektal sürüntü kültürleri alarak P.aeruginosa kolonizasyonunu araştırdıkları çalışmada, YBB'de kolonizasyon oranı %34, rektal sürüntü kültürlerindeki pozitiflik oranı orofarinks sürüntü kültürlerine göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Pena ve arkadaşlarının24 çalışmasında, YBB'de karbapeneme dirençli P.aeruginosa kolonizasyonu %16, Armand-Lefèvre ve arkadaşlarının25 çalışmasında %10 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise hastaların YBB'ye yattıkları gün karbapeneme dirençli P.aeruginosa kolonizasyon oranı %10'dur. Çalışmamızda enfeksiyon gelişme süresinin ortalama 1 hafta olduğu karbapeneme dirençli P.aeruginosa enfeksiyonlarında bu hastaların aynı etkenle 0. ve 3. günlerde kolonize olduğu gösterilmiş olup, bu bulgu, P.aeruginosa'nın enfeksiyon gelişmeden önce GİS'te kolonize olduğunu bildiren çalışmalar ile uyumlu bulunmuştur5,23-25. 

Çalışmamızda HE görülen hastaların %12'sinde VRE etken olarak saptanmıştır. Birçok çalışmaya göre, VRE kolonizasyonunun erken tespitinde dışkı veya rektal sürüntü tarama kültürlerinin yapılması en uygun yöntem olarak bildirilmiştir26,27. Endtz ve arkadaşlarının28 1995-1996 yılları arasında yaptıkları taramada VRE oranı hem ayaktan hem de yatan hastalarda %2; Gordts ve arkadaşlarının29 çalışmasında %3.5; Fridkin ve arkadaşlarının30 çalışmasında YBB'de %10 olarak bulunmuştur. Ülkemizde Ceryan ve arkadaşlarının31 çalışmasında rektal sürüntü kültürlerinde VRE oranı %2.5; Aygün ve arkadaşlarının32 çalışmasında %1.9; Ertek ve arkadaşlarının33 çalışmasında ise %13 olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda YBB'ye yattıkları gün hastaların %1'inde VRE kolonizasyonu saptanırken bu oran 7. günde %14'e yükselmiştir. Kolonizasyon oranlarımız ülkemizden ve yurtdışından bildirilen oranlara benzer bulunmuştur. VRE enfeksiyonu saptanan hastalarımızın %83'ünde yatışlarının 7. günü rektal sürüntü kültürlerinden VRE izole edilmiş ve bu bulgu HE gelişen diğer hastalarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.

MRSA enfeksiyonu oranı çalışmamızda %4 (n= 2) olarak saptanmıştır. MRSA kolonizasyonu için primer vücut bölgesi burun olmasına karşın, yapılan çalışmalarda GİS kolonizasyonunun da önemli klinik etkileri olduğu vurgulanmıştır13. Bizim çalışmamızda burun taşıyıcılığına bakılmamıştır; rektal MRSA kolonizasyonu iki hastada saptanmış ve bunların da birinde MRSA enfeksiyonu gelişmiştir. Hasta sayısı az olduğundan istatistiksel analiz yapılmamıştır.

Çalışmamızda ÇİD mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonlar içinde en sık saptanan mikroorganizma Acinetobacter sp. olmuştur. Son yıllarda özellikle YBB'ler için önemli bir tehdit haline gelen dirençli Acinetobacter sp. enfeksiyonları hastanemiz YBB'de de sorun oluşturmaktadır. Öyle ki; çalışmamızda enfeksiyon etkeni olarak saptanan Acinetobacter suşlarında %100'e varan karbapeneme direnç oranları, klonal bir yayılmayı düşündürmekle birlikte ülkemiz verilerine göre yüksek bulunmuştur. Baltimore'da yapılan bir çalışmada Acinetobacter türlerinin etken olduğu yedi bakteriyemi olgusunun altısında daha önceden GİS'in kolonize olduğu gösterilmiştir34. Çalışmamızda ise Acinetobacter suşlarının rektal kolonizasyon ve enfeksiyon ilişkisine bakıldığında; toplam sekiz hastada enfeksiyon etkeni olan Acinetobacter suşları bu hastalardan birinde (%13) yatışının 7. gününde, ikisinde (%25) yatışının 14 ve 21. günlerinde rektal sürüntü kültürlerinden izole edilmiştir. Bu oranlar, HE gelişen diğer hastalardaki Acinetobacter sp. kolonizasyonu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu bulgu, çalışmamızda karbapeneme dirençli Acinetobacter sp. enfeksiyonları için rektal sürüntü kültürlerinin duyarlılığının düşük olduğunu göstermiştir. Acinetobacter türlerinin orofarinks, cilt, aksilla gibi başka vücut bölgelerinde de kolonize olabildiği bilindiğinden, hastalarda bu bölgelerin de kolonizasyon açısından taranmasının daha faydalı olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç olarak çalışmamızda, hastaların yarıya yakınında YBB'ye yattığı gün en az bir dirençli bakteriyle kolonize olduğu, bu oranın yatış süresi uzadıkça arttığı, 3 ve 7. günde rektal kolonizasyon saptanan grupta saptanmayanlara göre HE gelişme oranının daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Her ne kadar çalışmamızın en önemli sınırlaması olarak, kolonizasyon ve enfeksiyon etkenlerinin moleküler tiplendirmesi yapılamamış olsa da, GSBL-pozitif GNB, karbapeneme dirençli K.pneumoniae, karbapeneme dirençli P.aeruginosa ve VRE enfeksiyonlarında kolonizasyonla enfeksiyon etkeni arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon olduğu, Acinetobacter enfeksiyonlarında ise böyle bir korelasyona rastlanmadığı görülmüştür. Bu sonuçlar ışığında çalışmamız, HE etkeni olan ÇİD bakterilerin önce gastrointestinal kanalda kolonize olduğunu göstermiştir. Özellikle YBB'de ÇİD bakterilerle kolonizasyonun belirlenmesinin HE ile mücadeleye olumlu katkı sağlayacağı ve bu konuda daha geniş çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür.

KAYNAKLAR

  1. Şardan YÇ. Hastane enfeksiyonları: Tanımlar, sürveyans, epidemilere yaklaşım, s: 545-57. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (ed), Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 2008, 3. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul.
  2. Hanberger H, Diekema D, Fluit A, et al. Surveillance of antibiotic resistance in European ICUs. J Hosp Infect 2001; 48(3): 161-76.
  3. Yerer M, Metan G, Alp E, et al. Yoğun bakım ünitesine kabulde metisiline dirençli Staphylococcus aureus kolonizasyonu. Erciyes Tıp Derg 2007; 29(2): 110-4.
  4. Calfee D, Jenkins SG. Use of active surveillance cultures to detect asymptomatic colonization with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29(10):966-8.
  5. Murthy SK, Baltch AL, Smith RP, et al. Oropharyngeal and fecal carriage of Pseudomonas aeruginosa in hospital patients. J Clin Microbiol 1989; 27(1): 35-40.
  6. Garner JS, Jarwis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16(3): 128-40.
  7. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. Approved Standard. 2009, 10th ed. NCCLS Document M2-A10. NCCLS/ CLSI, Wayne, PA.
  8. Widmer AF. Infection control and prevention strategies in the ICU. Intensive Care Med 1994; 20 (Suppl 4): 7-11.
  9. Flaherty JP, Weinstein RA. Nosocomial infection caused by antibiotic-resistant organisms in the intensive-care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17(4): 236-48.
  10. Tablan OC, Anderson LJ, Arden NH, Breiman RF, Butler JC, McNeil MM. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15(9): 587-627.
  11. Oğuz-Mızrakçı S, Arda B, Erdem HA ve ark. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde GSBL üreten Klebsiella pneumoniae ve Escherichia coli kolonizasyonu için risk faktörleri. Mikrobiyol Bul 2013; 47(2): 223-9.
  12. Valenza G, Nickel S, Pfeifer Y, et al. Extended-spectrum--lactamase-producing Escherichia coli as intestinal colonizers in the German community. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(2):1228-30.
  13. Williams VR, Callery S, Vearncombe M, et al. The role of colonization pressure in nosocomial transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Infect Control 2009; 37(2): 106-10.
  14. Küçükbasmacı Ö. Dışkıda genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae üyelerinin prevalansının araştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2009; 39(3-4): 85-8.
  15. Ünver D, Küçükbasmacı Ö. Salgın dışı durumlarda dışkıda genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten Enterobacteriaceae üyelerinin prevalansının saptanması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2008; 38(3-4): 126-31.
  16. Han JH, Nachamkin I, Zaoutis TE, et al. Risk factors for gastrointestinal tract colonization with extended-spectrum -lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella species in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(12): 1242-5.
  17. Azap KÖ, Arslan H, Karaman Ö, Togan T. Risk factors for faecal carriage of extended spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella spp. in the community. Turk J Med Sci 2007; 37(1): 31-8.
  18. Duman M, Abacioglu H, Karaman M, Duman N, Özkan H. Beta-lactam antibiotic resistance in aerobic commensal fecal flora of newborns. Pediatr Int 2006; 47(3): 267-73.
  19. Ben-Ami R, Schwaber MJ, Navon-Venezia S, et al. Influx of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae into the hospital. Clin Infect Dis 2006; 42(7): 925-34.
  20. Harris AD, Nemoy L, Johnson JA, et al. Co-carriage rates of vancomycin-resistant Enterococcus and extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria among a cohort of intensive care unit patients: implications for an active surveillance program. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25(2): 105-8.
  21. David L, Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev 2005; 18(4): 657-86.
  22. Wiener-Well Y, Rudensky B, Yinnon AM, et al. Carriage rate of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in hospitalised patients during a national outbreak. J Hosp Infec 2010; 74(4): 344-9.
  23. Noone MR, Pitt TL, Bedder M, Hewlett AM, Rogers KB. Pseudomonas aeruginosa colonization in an intensive therapy unit: role of cross infection and host factors. Br Med J 1983; 286(6362): 341-4.
  24. Pena C, Guzman A, Suarez C, et al. Effects of carbapenem exposure on the risk for digestive tract carriage of intensive care unit-endemic carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(6): 1967-71.
  25. Armand-Lefèvre L, Angebault C, Barbier F, et al. Emergence of imipenem-resistant gram-negative bacilli in intestinal flora of intensive care patients. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(3): 1488-95.
  26. De Lisle S, Perl TM. Vancomycin-resistant enterococci: a road map on how to prevent the emergence and transmission of antimicrobial resistance. Chest 2003; 123 (5 Suppl): 504S-18S.
  27. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG. Vancomycin-resistant enterococi. Clin Microbiol Rev 2000; 13(4): 686-707.
  28. Endtz HP, Braak N, Belkum A, et al. Fecal carriage of vancomycin-resistant enterococci in hospitalized patients and those living in the community in the Netherlands. J Clin Microbiol 1997; 35(12): 3026-31.
  29. Gordts B, Van Landuty H, Leven M, et al. Vancomycin-resistant enterococci colonizing the intestinal tracts of hospitalized patients. J Clin Microbiol 1995; 33(11): 2842-6.
  30. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al; Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Project and the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Hospitals. The effect of vancomycin and third-generation cephalosporin on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 US adult intensive care units. Ann Intern Med 2001; 135(3): 175-83.
  31. Ceryan N, Ülkar GB, Gürbüz OA, Apaydın N, Oskovi H, Mert A. Enterokoklarda glikopeptid direnci. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi, 8-13 Ekim 2000, Antalya. Kongre Kitabı, s: 380.
  32. Aygün H, Memikoğlu O, Tekeli A, Azap A, Yörük F. Hastanede yatan riskli hasta gruplarında vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonunun sürveyansı. Türk Anestezi ve Reanimasyon Derg 2008; 36(3): 168-73.
  33. Ertek M, Yazgı H, Aktaş E, Erol S, Taşyaran M. Vankomisine dirençli enterokok kolonizasyonu araştırılması ve diğer antimikrobiyallere duyarlılıkları. X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana. Kongre Kitabı, s: 273.
  34. Thom KA, Hsiao WW, Harris AD, et al. Patients with Acinetobacter baumanii bloodstream infections are colonized in the gastrointestinal tract with identical strains. Am J Infect Control 2010; 38(9): 751-3.

İletişim (Correspondence):

Yrd. Doç. Dr. Zuhal Yeşilbağ,

Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi,

Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

Maltepe, İstanbul, Türkiye.

Tel (Phone): +90 216 399 9750,

E-posta (E-mail): zuhal.yesilbag@maltepe.edu.tr

Yazdır